Endoscopia em infertilidade
Aspectos
gerais
As primeiras descrições de procedimentos endoscópicos
remontam da época de Hipócrates (460 - 375
AC) que descreveu um espéculo retal que apresenta
uma grande similaridade com o que atualmente é utilizado.
Entretanto, a cirurgia endoscópica avançou
substancialmente somente nas últimas décadas.
No início dos anos 50, o desenvolvimento da luz fria
por Fourestiere (1953) e do sistema de lentes por Hopkins
(1953) levaram a uma melhora na iluminação
e na transmissão de imagens dando partida para uma
nova era na endoscopia. Os avanços seguintes foram
a introdução das fibras óticas e as
videocâmeras de alta resolução, o que
permitiu ao cirurgião, e a toda equipe cirúrgica,
um melhor acompanhamento do ato endoscópico, além
do que, novas técnicas poderiam ser gravadas e transmitidas
a outros grupos de médicos, o que levou a uma grande
difusão de novos centros de endoscopia.
Em resumo, a cirurgia reprodutiva engloba uma variedade
de procedimentos reconstrutivos e técnicas destinadas
a otimizar a função dos órgãos
reprodutores lesionados. Recentemente, novas técnicas
tem surgido, como a microlaparoscopia, com o objetivo de
diminuir o trauma cirúrgico, bem como os riscos anestésicos,
possibilitando uma performance ótica similar `a laparoscopia
convencional (Bauer e cols., 1995). A utilização
desta tecnologia permite ao cirurgião executar uma
ressecção de adesões, ou vaporizar
e retirar implantes endometrióticos com um mínimo
de trauma tecidual. Apesar de muitos acreditarem que a utilização
destes novos instrumentos e técnicas tenha resultado
num aumento nas taxas de gestações pós-operatórias,
confirmações objetivas desta hipótese
necessitam de estudos prospectivos e randomizados. Para
que se possa fazer uma análise correta dos trabalhos
que destacam o papel da endoscopia no manuseio da paciente
infértil é importante que alguns pontos sejam
destacados. Primeiro, o único parâmetro objetivo
para se medir o sucesso de um procedimento é a taxa
de gravidez pós-operatória. Entretanto, freqüentemente,
somente altas taxas são relatadas na literatura.
Segundo, na vasta maioria dos estudos das cirurgias reprodutivas
falta grupo controle, o que complica a interpretação
das taxas de gestações. Terceiro, a escolha
do procedimento e da técnica cirúrgica a ser
utilizada varia muito dependendo do cirurgião, mesmo
quando se trata da mesma condição patológica,
o que torna díficil extrair informações
quando comparamos diferentes estudos. Finalmente, um ponto
importante para o prognóstico é a experiência
individual do cirurgião, o que torna importante o
endoscopista comparar seus resultados com aqueles referidos
na literatura.
O ginecologista que se propõe a realizar cirurgias
laparoscópicas deve ter em mente uma citação
de Gomel (1995): "A disponibilidade da técnica
não é uma razão suficiente para realizar
um procedimento. Deve haver uma indicação
real, e o procedimento necessita levar algum benefício
para a paciente. Imaginação e arrojo devem
estar associados com um coeficiente saudável de cepticismo.
Enquanto operamos, é essencial lembrarmos que a verdade
de hoje pode ser a falácia de amanhã".
Nos últimos anos, muitas inovações
têm sido realizadas na área da reprodução
assistida. Estes procedimentos atingem taxas de gestação
superior a 20% por ciclo, taxas que são comparáveis
ou superiores, a maioria das técnicas da cirurgia
reprodutiva. Com isso, a reprodução assistida
é uma alternativa viável para muitas pacientes
com infertilidade devido a alterações anatômicas
o que leva ao ginecologista ter de escolher entre um procedimento
cirúrgico, e uma técnica de reprodução
assistida.
Endometriose
A associação entre endometriose e infertilidade
feminina é amplamente difundida, apesar do exato
mecanismo fisiopatológico permanecer desconhecido.
Numerosos estudos têm relatado um aumento das taxas
de gravidez após tratamento cirúrgico conservador.
Existem numerosos sistemas usados para a classificação
da endometriose, mas o mais comumente citado é a
classificação revisada da Sociedade Americana
de Fertilidade. Freqüentemente, tem sido mostrado que
há pouca correlação entre a severidade
dos sintomas e o grau da endometriose. Entretanto, este
sistema de classificação é importante
pelo fato de que há um aumento nas taxas de gestação
com o decréscimo na severidade da doença.
Nezhat e cols. (1989) afirmam que os resultados do tratamento
cirúrgico conservador da endometriose pela laparoscopia
são similares, ou melhores, do que aqueles obtidos
pela laparotomia. O tratamento laparoscópico da endometriose
consiste na lise de aderências, ablação
dos implantes de endometriose, e excisão dos endometriomas
. Por outro lado, muitos grupos realizam o tratamento cirúrgico
combinado com o tratamento medicamentoso (análogos
do GnRH, dimetrose, danazol, entre outros). Das pacientes
que engravidam após o tratamento endoscópico
da endometriose, 90-95% destas ocorrem nos primeiros 12
meses após a terapêutica, o que nos indicaria
que se uma terapia médica for associada, esta deverá
ser realizada no período pré-operatório
para que a paciente esteja liberada para engravidar no período
em que suas chances são maiores, ou seja, logo após
o ato cirúrgico. Entretanto, este ponto é
controverso. Num estudo recente, Bateman e cols. (1994)
compararam o manuseio do endometrioma pela laparotomia versus
a laparoscopia (Tabela 13.1). Demonstrando que a endoscopia
pode ser utilizada com sucesso no tratamento da endometriose.
Adamson e cols. (1993) compararam a evolução
reprodutiva em 579 pacientes que se submeteram a diversos
tratamentos para endometriose, e relataram que em 120 pacientes
com endometriose moderada ou severa, operadas laparoscopicamente,
observou-se uma taxa de gestação em 3 anos
de 62%, e em 102 que se submeteram a laparotomia uma taxa
de 44%. Donnez e cols., 1995 relataram que 52% de suas pacientes
inférteis com endometriose em fundo de saco e septo
retovaginal engravidaram dentro de 1 ano da realização
da laparoscopia. Recentemente, Adamson e Pasta (1994) publicaram
uma meta-análise de artigos sobre opções
de tratamento para a endometriose, concluindo que não
há diferença significativa em termos de gestação
entre a laparoscopia e a laparotomia para a doença
avançada. Buttram (1979) relatou num estudo de 200
pacientes, taxa de gestação pós-operatória
na endometriose leve de 73%, na moderada de 55% e na severa
de 40%. Apesar das informações sobre a melhor
abordagem para a paciente com endometriose, essas condutas
ainda permanecem controversas. Entretanto, um fato é
certo, todas pacientes tratadas clínica e/ou cirurgicamente
devem ser manuseadas agressivamente, e ter todos os outros
fatores de infertilidade pesquisados, e corrigidos, o mais
breve possível, logo após o término
da terapia da endometriose. Caso a gravidez não ocorra
num período de 1 ano após o tratamento, esta
paciente deve ser encorajada para realizar técnicas
de reprodução assistida.
Tabela 13.1 - Laparoscopia versus laparotomia no manuseio
do endometrioma
Laparoscopia Laparotomia
Tempo cirúrgico (h) 2.8+/-1.2 3.1+/-1.8
Perda de sangue (ml) 40+/-45 240+/-107
Tempo de recuperação (dias) 6.2+/-2.5 30+/-6.8
Recorrência (%) 11.1 19
Taxa de gravidez (%) 42% 46%
Salpingo-ovariólise
As adesões pélvicas são a etiologia
primária em infertilidade em 30-35% dos casos (Hudson
e cols.,1987). As adesões peritubárias podem
prejudicar a fertilidade pela interferência com o
processo de captação ovular, ou pela distorção
das relações tubo-ovarianas. Geralmente, as
adesões são secundárias a salpingites,
apendicites prévias, endometriose pélvica,
infecção puerperal ou cirurgias ginecológicas
prévias. A lise de aderências perianexiais
é um dos procedimentos mais comuns nas cirurgias
endoscópicas de pacientes com infertilidade. A lise
de aderências intraperitoneais pode ser realizada
com tesouras, eletrocautério, ou laser. Os resultados
atingem níveis de gestação de 60%,
sendo semelhantes para os diversos métodos utilizados
(Tulandi e Bugnah, 1995). Saravelos e cols, (1995) compararam
a lise de aderências através de microcirurgia,
e por laparoscopia, demonstrando que ambas as técnicas
operatórias são igualmente eficazes para o
tratamento da infertilidade. Estes mesmos autores afirmaram
que o fator prognóstico mais importante que influenciou
na futura taxa de gestação foi a duração
da infertilidade. As adesões podem ser classificadas
em mínima, média, moderada e severa. A probabilidade
de uma futura gravidez baseada na classificação
do anexo menos comprometido seria a seguinte : na mínima
: 75%, na média : 50% - 75%, na moderada : 25% -
50% e na severa de 5%.
Gravidez ectópica
A gravidez tubária resulta de um atraso na passagem
do embrião através da trompa, este atraso
pode ser causado por um defeito anatômico, ou por
uma disfunção tubária. A salpingostomia
é o tratamento de escolha para a gestação
ectópica. Pouly e cols. (1991) trataram por laparoscopia
233 mulheres com gravidez tubária, executando uma
salpingostomia através de eletrocautério,
e observaram uma subseqüente taxa de gestação
intra-uterina de 67%, com uma taxa recorrente de gravidez
tubária de 12%. Marana e cols. (1995) preconizam
a salpingoscopia contralateral no momento das salpingostomia
por prenhez ectópica, pois a visualização
da mucosa ampolar pode detectar adesões intraluminal,
o que levaria a um aumento nos riscos de recorrência
de uma nova gestação ectópica. O tratamento
clínico da gestação ectópica
pode também ser considerado. O tratamento com metotrexato
na pacientes com gravidez tubária é uma conduta
bem estabelecida, desde que os seguintes critérios
sejam preenchidos : o maior diâmetro do saco gestacional
seja inferior a 30 mm, serosa tubária intacta e ausência
de sangramento (Stovall e cols., 1991). Por outro lado,
Shalev e cols. (1995) avaliaram a eficácia do uso
da injeção de metotrexato no saco gestacional
através da laparoscopia, e concluiram que é
um método simples, e que diminui o tempo cirúrgico,
entretanto para que se obtenha bons resultados é
necessário que a ß-hCG seja inferior a 2000
mUI/ml, e que o saco gestacional seja menor que 2.0 cm.
O uso do metotrexato pode ser realizado por via oral, intramuscular
ou injetado diretamente no saco gestacional através
de punção transvaginal guiada por ultra-som.
Carson (1993) numa revisão de 306 pacientes tratadas
com metotrexato sistêmico, obteve sucesso em 94% dos
casos, enquanto num total de 295 mulheres tratadas com injeção
do metotrexato diretamente no saco gestacional a resolução
foi de 83%. A incidência de efeitos colaterais foi
baixa (5% a 10%) e a permeabilidade tubária pós-tratamento
de 83% (Stovall e cols.,1990). Paulson e cols. (1995) demonstraram
que quando a ß-hCG era menor que 1000 mUI/ml a injeção
de prostaglandina (PG F2 alfa) na trompa e no corpo lúteo
através da laparoscopia foi uma abordagem simples
e barata no tratamento da gestação ectópica.
Salpingostomia terminal
A salpingostomia terminal ou neosalpingostomia é
um procedimento destinado a restabelecer a permeabilidade
em obstruções tubárias distais. Freqüentemente,
este procedimento é realizado nas patologias tubárias
pós-infecção, e nos casos de aderências
pélvicas. A salpingostomia por laparoscopia é
realizada de maneira similar daquela realizada por laparotomia.
A abertura da tuba pode ser executada utilizando-se uma
agulha com eletrocautério, laser, ou tesoura laparoscópica.
Para manter a eversão do neo-óstio, a mucosa
deve ser evertida sem tensão usando-se fio de sutura,
com laser, ou eletrocautério. Na avaliação
do prognóstico pós-operatório da neosalpingostomia
nas pacientes com hidrossalpinge algumas variáveis
são importantes : a espessura da parede tubária,
as condições macroscópicas do endossalpinge,
a extensão e a natureza das adesões. O melhor
prognóstico está associado com uma parede
tubária fina, presença de uma mucosa bem vascularizada,
e adesões mínimas e finas, entre a ampola
e o ovário, ou parede pélvica. Vasquez e cols.
(1995) num estudo prospectivo e multicêntrico relacionaram
em pacientes com hidrossalpinge, as lesões tubárias
com o prognóstico de gestação, e confirmaram
que o hidrossalpinge com paredes grossas e fibrosadas, exclue
gravidez intra-uterina, e que nas associações
de diferentes lesões de hidrossalpinge com paredes
finas, a condição da mucosa é o fator
mais importante na determinação da futura
fertilidade. Heylen e cols. (1995) avaliaram o uso rotineiro
da salpingoscopia na laparoscopia e relacionaram a imagem
morfológica do endossalpinge com as chances de concepção.
Pacientes com salpingoscopia normal tiveram uma freqüência
cumulativa de gestação de 71%. O grupo intermediário
obteve 34% de gravidez. Por outro lado, nenhuma gestação
foi obtida no grupo com severa patologia intratubária.
Audibert e cols. (1991) estudaram 266 pacientes com infertilidade
tubária distal que foram submetidas aos procedimentos
cirúrgicos, ou laparoscópicos de correção,
e concluiram, que a grande maioria das gestações
ocorre de 6 meses a 1 ano após a cirurgia, e recomendaram
FIV para todas as pacientes que não engravidaram
após o primeiro ano. Nas pacientes jovens com doença
tubária média, ou moderada, deve ser oferecido
a cirurgia reconstrutiva, enquanto naquelas com doença
severa em que os benefícios da laparoscopia são
limitados, devem ser tratadas primariamente pela FIV.
Tratamento laparoscópico da síndrome dos ovários
policísticos
Diversos autores descreveram o tratamento da síndrome
dos ovários micropolicísticos pela laparoscopia.
O procedimento pode ser realizado eletrocirurgicamente pela
perfuração da superfície ovariana com
um eletrodo unipolar (Gjönnaess, 1984) ou pela cauterização
dos folículos policísticos e remoção
da cápsula ovariana que recobre os folículos
(Sumioki e cols., 1988). As mudanças hormonais após
este procedimento são similares àquelas obtidas
após a ressecção em cunha dos ovários.
Em geral, ciclos menstruais regulares e a ovulação,
ocorrem na maioria das pacientes, e a concepção
em torno de 50% dos casos. Um dos riscos deste procedimento
é a formação de adesões. Naether
e cols. (1993) encontraram adesões periovarianas
em 19.3% das pacientes que realizaram eletrocauterização
ovariana. Todavia, a perfusão de grandes volumes
de solução salina na cavidade peritoneal poderia
diminuir a formação de adesões. As
potenciais vantagens desta modalidade terapêutica
incluem: 1. ausência de risco de multiparidade. 2.eliminação
do risco da síndrome da hiperestimulação
ovariana. 3. múltiplos ciclos ovulatórios
com um único tratamento. 4. eliminação
dos altos custos da terapia com gonadotrofinas e da monitorização
da ovulação. Entretanto, devido aos riscos
de adesões ovarianas pós-operatórias,
estudos controlados cuidadosos devem ser realizados antes
deste procedimento ser visto como eficaz e seguro (Donesky
e Adashi, 1995). As recomendações gerais para
qualquer procedimento laparoscópico incluem uma seleção
adequada das pacientes, atenção aos princípios
cirúrgicos de mínima manipulação,
e destruição de tecidos, hemostasia e, uma
exaustiva irrigação com soluções
fisiológicas. Por outro lado, não devemos
esquecer situações em que as técnicas
de reprodução assistida estão indicadas
: 1 - alternativa `a salpingostomia terminal. 2 - alternativa
para pacientes com doença tubária pós-infecciosa.
3 - alternativa para tuboplastias de repetição.
4- pacientes que desejam evitar um procedimento cirúrgico
maior.
Histeroscopia
A histerossalpingografia (HSG) apresenta uma alta freqüência
de falsos positivos e negativos, apesar de ser um procedimento
relativamente seguro, e de ser um exame básico na
propedêutica do casal infértil. A histeroscopia
diagnóstica e cirúrgica possui um papel de
grande importância no manuseio da paciente com infertilidade
e perda reprodutiva de repetição. Esta metodologia
deve ser considerada complementar `a HSG. As anormalidades
identificadas pela HSG sempre requerem uma histeroscopia
diagnóstica para confirmar, ou excluir uma patologia,
e determinar a natureza destas alterações,
e avaliar a possibilidade para o tratamento pela via histeroscópica.
Os achados histeroscópicos são comuns em mulheres
inférteis, sendo que Donnez e cols (1994) relataram
uma incidência entre 19% a 62%. Em 1995, no Centro
de Reprodução Humana e Endoscopia Pélvica
da Maternidade Sinhá Junqueira foram realizadas 230
histeroscopias na investigação do casal infértil
e os achados foram os seguintes : a cavidade uterina não
apresentou alterações em 152 pacientes (66%).
Por outro lado, em 78 histeroscopias (34%) alguma patologia
foi visualizada. As alterações vasculares
sugestivas de endometrite foram encontradas em 44 pacientes
(19.1%), os pólipos endometriais em 17 pacientes
(7.4%), as sinéquias ou adesões em 10 exames
(4.4%), as anomalias mullerianas em 4 pacientes (1.8%) e
os miomas submucosos em 3 histeroscopias (1.3%). Em casos
de HSG com "falhas" de enchimento sugestivos de
sinéquia, o tratamento pela histeroscopia é
o método de escolha, pois outro procedimento intracavitário
(curetagem uterina) poderia até mesmo prejudicar
o tratamento pela histeroscopia pela criação
de falsos pertuitos, perfuração da cavidade
e redução do tecido endometrial normal, que
é situação importante para uma adequada
regeneração após a lise das sinéquias.
Para uma adequada comparação dos resultados,
e determinação do regime terapêutico
a ser utilizado, as sinéquias devem ser classificadas
de acordo com a classificação da Sociedade
Européia de Histeroscopia (Tabela 13.2). Quanto maior
o grau da sinéquia, maior a chance de recidiva no
pós-operatório. É aconselhável
a execução de uma histeroscopia diagnóstica
com 40 a 60 dias da cirurgia para uma nova avaliação,
e estadiamento das adesões, sendo que neste momento
novas adesões finas podem ser precocemente desfeitas
pela histeroscópia diagnóstica. Contudo, em
algumas circunstâncias novo ato cirúrgico é
necessário. O útero septado é o defeito
Mulleriano de fusão mais comumente encontrado, sua
incidência na população geral é
estimada ser em torno de 1.8% (Ashon e cols,1988). Em algumas
mulheres o útero septado é responsável
por perda reprodutiva de repetição. Goldemberg
e cols. (1995) demonstraram uma redução na
freqüência de abortamento de 82.5% antes da histeroscopia
cirúrgica, para 44.4% após a cirurgia. Os
miomas submucosos podem ser causa de infertilidade, ou perda
reprodutiva, por alterações no sítio
de implantação embrionário. Geralmente,
causam sangramento uterino anormal mas podem ser assintomáticos,
e serem suspeitados através da ultra-sonografia e
HSG e confirmados pela histeroscopia. Os miomas submucosos,
sem ou com extensão intramural, podem ser tratados
pela ressecção endoscópica. Em algumas
situações, quando o tamanho destes miomas
for grande, o ato operatório pode ser facilitado,
fazendo-se uma redução destes pela utilização
prévia de análogos de GnRH por 3 a 6 meses.
Hallez (1995) analisando retrospectivamente 284 pacientes
submetidas `a miomectomia por via histeroscópica,
obteve após 6 meses de cirurgia, bons resultados
anatômicos e funcionais. Outras alterações
intra-uterinas podem interferir na infertilidade como os
pólipos uterinos, hiperplasias endometriais e endometrites.
Em pacientes com infertilidade e sangramento uterino anormal
é mandatória a realização de
uma histeroscopia diagnóstica. A histeroscopia diagnóstica
também oferece a possibilidade de biópsias
dirigidas para o estudo de estruturas endometriais, e avaliação
do desenvolvimento endometrial. As indicações
específicas para histeroscopia diagnóstica
na propedêutica da infertilidade são as seguintes
: a. sangramento uterino anormal. b. história de
procedimentos intrauterinos ou cirurgias uterinas. c. anormalidades
da cavidade uterina na HSG ou no ultra-som, infertilidade
sem causa aparente. d. ciclos de fertilização
"in vitro" sem sucesso, caso a histeroscopia não
tenha sido realizada anteriormente (Figura 13-1).
Tabela 13.2 - Classificação das sinéquias
intra-uterinas de
acordo com a Sociedade Européia de Histerocopia
GRAU Extensão das Sinéquias
I Sinéquias finas e leves, facilmente rompidas pela
histeroscopia diagnósta. Região cornual normal.
II Sinéquia única e firme, não pode
ser liberada pela
histeroscopia diagnóstica.
Conecta partes separadas da cavidade uterina.
Visualização de ambos os óstios tubários
IIa Sinéquias ocluindo apenas o canal cervical, com
a
cavidade uterina normal.
III Sinéquias firmes e múltiplas.
Conectam partes separadas da cavidade uterina.
Obliteração de uma das áreas cornuais.
IIIa Extensa área de cicatrização da
parede uterina com
pronunciada hipomenorréia ou amenorréia
IIIb Combinação de III e IIIa
IV Sinéquias extensas com aglutinação
das paredes
uterinas.
Obliteração de ambos os óstios tubários.
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