Fator uterino
Fator
cervical
Em 1868, Sims descreveu o teste pós-coito. Em seguida,
Huhner popularizou o método, tornando-se o teste
de Sims-Huhner ou teste pós-coito (TPC) um passo
importante na interação esperma-muco cervical.
Contudo, ainda persistem discordâncias quanto a metodologia
de execução do TPC, desacordos na interpretação
e no significado dos resultados. A avaliação
da interação muco cervical-sêmen é
considerada como ponto importante na investigação
do casal infértil. As anomalias do colo uterino e
as alterações do muco cervical são
relatadas como causas de infertilidade em aproximadamente
10% a 20% das pacientes, mas entre os casais inférteis
cuidadosamente investigados, e excluindo-se o fator masculino,
a verdadeira incidência não é maior
que 10%. O muco cervical é um hidrogel composto de
um componente de alto peso molecular (fase gel) e por um
componente de baixo peso molecular (plasma cervical). A
fase gel é constituida de glicoproteínas macromoleculares
denominadas mucinas. A mucina é o agente que confere
as características de viscoelasticidade ao muco (Wolf
e cols., 1977). O plasma cervical é constituído
de eletrólitos, componentes orgânicos e proteínas
solúveis A importância do muco cervical em
reprodução humana é bem reconhecida.
Alterações nas propriedades bioquímicas
do muco são responsáveis por mudanças
na receptividade ao espermatozóide, impedindo ou
facilitando a passagem destes pelo cérvix (Vigil
e cols., 1991). Durante o ciclo menstrual, o muco cervical
permite a penetração do esperma somente durante
o período ovulatório, exercendo assim um papel
regulador na colonização espermática
do trato genital superior. Morales e cols., (1993) determinaram
que a receptividade do muco ao espermatozóide estava
associada positivamente com a hidratação do
muco e, negativamente, com uma concentração
protéica alta. O processo da hiperativação
do espermatozóide é um passo importante na
obtenção da capacidade de penetrar nas camadas
ovulares (Suarez e cols., 1991). Zhu e cols., (1992) observaram
uma maior hiperativação dos espermatozóides
em relação ao controle, quando tratados com
o muco cervical. No Centro de Reprodução Humana
da Maternidade Sinhá Junqueira utiliza-se o TPC de
duração longa, ou seja, aquele em que o ato
sexual é realizado de 10 a 16 horas antes da coleta
do material para análise. Essa norma faz com que
as informações colhidas pelo teste mostrem
com maior precisão, o fenômeno de adaptação
dos espermatozóides no colo uterino. Além
disso, a coleta é quase sempre executada em ciclos
com estimulação ovariana (gonadotrofinas)
corrigindo-se rotineiramente um muco cervical de baixa qualidade.
Nesse ponto, será bom lembrar que algumas drogas
indutoras da ovulação possuem ação
antiestrogênica no muco cervical (citrato de clomifeno).
Rotineiramente, alguns pré-requisitos são
necessários para a correta avaliação
do TPC : 1. Abstinência sexual de 3 a 5 dias. 2. Ausência
de infecções cérvico-vaginais. 3. Obtenção
de muco endocervical no período pré-ovulatório
(controle ideal do processo ovulatório : ultra-sonografia).
A coleta será executada de 10 a 16 horas após
o ato sexual. O muco endocervical é retirado após
a limpeza com algodão do orifício externo
do canal cervical, e através de um catéter
de teflon conectado numa seringa de insulina de 1 ml. Em
seguida, é colocado entre lâmina e lamínula,
e examinado ao microscópio num aumento de 400 vezes.
O muco endocervical deverá ser analisado quanto a
quantidade, viscosidade, cristalização, filância
e celularidade (escore de Moghissi). Apenas um escore de
muco cervical igual ou superior a 10, definirá um
muco receptivo `a penetração dos espermatozóides,
e conseqüentemente o TPC terá validade (Tabela
12.1). A viscosidade do muco cervical é uma das principais
barreira que se opõe `a penetração
dos espermatozóides, e sofre influência do
ordenamento molecular, e das concentração
de proteínas e fosfolípedes. Habitualmente,
a viscosidade varia durante o ciclo menstrual : espessa
(fase pré-menstrual), moderadamente espessa (fase
pós-menstrual), aquosa (fase pré-ovulatória),
intermediária (fase pós-ovulação).
A celularidade corresponde ao achado de leucócitos
ou outras células. A filância é o termo
utilizado para descrever as características de elasticidade
do muco cervical. A cristalização é
observada após a secagem do muco cervical em superfície
de vidro, e pela análise do padrão de ramificações.
O pH do muco cervical ideal para a espermomigração
e sobrevida dos espermatozóides está entre
7 e 8.5. Uma avaliação prática seria
executada com a colocação do muco endocervical
sobre o papel de pH (faixa de pH entre 6.4 a 8.0), e depois
de 30 segundos, observar a cor impregnada no papel que deverá
ser comparada com a tira de calibração do
pH. Baruffi e cols. (1992) mostraram que o pH endocervical
influência nos resultados do TPC de longa duração,
mesmo com o muco cervical possuindo um escore ideal (Moghissi,
1976), e o espermograma prévio normal. A incidência
de TPC anormal é significativamente maior (p <
0.01) nos casos de pH < 7 (pH ácido) em comparação
com aqueles nos quais o pH 7. O escore de Moghissi não
inclui a medida do pH do muco cervical. Entretanto, os dados
aqui obtidos indicam que sua medida deve ser obrigatória
para uma adequada avaliação do teste pós-coito
e um correto planejamento terapêutico. Em 1990, Everhardt
e cols. avaliaram o papel da ducha vaginal com bicarbonato
de sódio (15 g por litro de água) sobre a
viscoelasticidade do muco cervical e nos resultados do TPC.
As pacientes que usaram bicarbonato de sódio apresentaram
significativa diminuição da viscoelasticidade
e um aumento dos índices do TPC em relação
ao grupo controle.
Tabela 12.1 - Escore de Moghissi para avaliação
do muco cervical.
Pontuações de 0 a 3 para cada parâmetro
analisado
Muco cervical Escore
Quantidade 0 = 0
1 = 0.1 ml
2 = 0.2 ml
3 = 0.3 ml ou mais
Viscosidade 0 = espessa
1 = intermediária
2 = moderadamente espessa
3 = pré-ovulatória
Cristalização 0 = ausente
1 = atípica
2 = ramificação primária
ou secundária
3 = ramificação terciária
ou quaternária
Celularidade 0 = > 11 céls / 400 vezes
1 = 6 - 10 céls / 400 vezes
2 = 1 - 5 céls / 400 vezes
3 = 0 céls / 400 vezes
Filância 0 = < 1 cm
1 = 1 - 4 cm
2 = 5 - 8 cm
3 = > 8 cm
Fator corporal
As alterações uterinas correlacionadas com
a infertilidade incluem: infecções, adesões
intra-uterinas, leiomiomas, incompetência cervical
e anomalias congênitas do trato reprodutivo. Na investigação
do fator uterino, a propedêutica deverá incluir
a ultra-sonografia, histerossalpingografia e a histeroscopia.
Mioma uterino
O mioma uterino é o tumor sólido mais freqüente
do trato genital feminino. Em geral, apresenta-se com sinais
e sintomas clínicos numa porcentagem de 20% a 50%
dos casos. Dentre estes, destacam-se a dor, a menorragia,
a tumoração abdominal, e a infertilidade.
A incidência exata da miomatose uterina é desconhecida,
entretanto cita-se que 20% das mulheres acima dos trinta
anos são portadoras desta moléstia. Segundo
Buttram Jr. (1986), quatro fatores são importantes
no determinismo do crescimento dos miomas uterinos: a- estrógenos.
b- hormônio do crescimento (agindo sinergicamente
com os estrógenos). c- fator de natureza genética.
d- suprimento sanguíneo do tumor. A correlação
entre o mioma uterino e a infertilidade, nem sempre é
precisa e, em certa ocasiões, é díficil
decidir se o mioma seria um fator significante. Em algumas
circunstâncias poderiam obstruir as trompas, e raramente,
o cérvix. Por outro lado, os do tipo submucoso, localizados
dentro da cavidade uterina, agiriam como corpo estranho,
e interfeririam com a nidação. Os miomas intramurais
poderiam distorcer a cavidade uterina, comprometendo o fluxo
sanguíneo, produzindo um sítio inadequado
para a implantação. Buttram Jr. (1986) recomenda
a miomectomia na paciente infértil ou abortadora
habitual, desde que o mioma apresente as seguintes características
: a- intramural - possuindo mais que 2.0 cm de diâmetro.
b - subseroso - estiver obstruindo o lúmen tubário.
c- submucoso - independente do tamanho. A técnica
cirúrgica empregada deve incluir a realização
de uma única incisão anterior e vertical,
não somente para minimizar a perda sanguínea,
mas também para previnir a formação
de adesões. Na abordagem clínica da miomatose
uterina, acredita-se que a obtenção de um
estado de hipoestrogenismo temporário poderia revelar-se
benéfica no tratamento desta neoplasia. Os análogos
agonistas do GnRH (GnRH-a) criam um estado de hipogonadismo
hipogonadotrófico com evidente queda dos níveis
de estrógenos plasmáticos, sendo a droga de
escolha no manuseio clínico do mioma uterino (Kiltz
e cols., 1994). Geralmente, com o uso de GnRH-a há
uma redução de cerca de 80% no volume uterino,
após um período de tratamento de 6 meses.
Entretanto, após a parada do medicamento, na grande
maioria dos casos ocorre um retorno do tamanho destes miomas
ao volume original. Watanabe e cols. (1992), determinaram
a eficácia de injeções mensais de acetato
de leuprolide (Lupron-Depot) em duas diferentes dosagens
de 1.88 mg e 3.75 mg e observaram que as reduções
dos volumes do mioma foram semelhantes (52% versus 47%).
Surrey (1995) preconiza a associação de um
esteróide após a 12ª semana de uso de
GnRH-a, para se evitar as complicações como
perda mineral óssea, sintomas vasomotores e secura
vaginal, que habitualmente são observados com o uso
prolongado de GnRH-a. Por outro lado, Vercellini e cols.
(1994) demonstraram que o uso do veralipride associado ao
GnRH-a é uma alternativa para reduzir as ondas de
calor sem interferir com o meio esteróide, entretanto
ele não previne a osteoporose. Por esta razão,
a abordagem clínica tem seu papel importante como
terapêutica coadjuvante prévia `a cirurgia,
desde que as pacientes tratadas cirurgicamente após
a utilização de GnRH-a apresentem nódulos
tumorais menores, e com pouca vascularização,
fato que facilitaria o procedimento. Segundo Buttram Jr
(1986), a incidência de gestação após
a miomectomia é inversamente proporcional ao tamanho
do mioma. Por outro lado, a via preferencial para a excisão
dos miomas submucosos é a via histeroscópica
(Neuwirth e Amin, 1976). Hallez (1995) analisando retrospectivamente
284 pacientes que se submeteram `a miomectomia histeroscópica,
observou bons resultados anatômicos e funcionais em
95.6% dos casos durante os primeiros 6 meses do pós-operatório,
persistindo em 94.6% no primeiro ano, no 2º ano em
89.7%, no 3º ano em 87.8%, no 4º ano em 83%, no
5º ano em 76.3%, no 6º ano em 73.2%, e permanecendo
estável após 7 anos em 67.6%. Nesta casuística
houve somente uma complicação que foi uma
perfuração uterina. Donnez e cols. (1989)
relataram que a miomectomia histeroscópica performada
após prévia terapêutica com GnRH-a foi
realizada com maior facilidade, e com mínima perda
sanguínea. Goldemberg e cols. (1995) avaliando a
evolução reprodutiva após a ressecção
histeroscópica de miomas submucosos em 15 pacientes
que não apresentavam outro fator de infertilidade,
obtiveram uma taxa de gestação de 47% num
período de seguimento de 12 meses.
Anomalias congênitas do trato reprodutivo
A incidência das anomalias uterinas não é
bem conhecida, contudo as histerossalpingografias realizadas
em pacientes inférteis demonstraram que essas alterações
podem ocorrer numa incidência de 1% a 3%. As anomalias
uterinas são responsáveis por 15% das perdas
gestacionais do segundo trimestre e também estão
associdas com apresentação fetal anormal,
descolamento prematuro de placenta e retardo de crescimento
intra-uterino. As anomalias uterinas são classificadas
de acordo com uma modificação da classificação
de Buttram e Gibbons (1979) em úteros : unicorno,
bicorno, didelfo e septado (Figura 12.1). O diagnóstico
diferencial de certeza entre útero didelfo e septado
é executado pela laparoscopia ou laparotomia. Por
outro lado, o papel da ressonância magnética
na diferenciação entre útero septado
e bicorno tem aumentado nos últimos anos, possuindo
uma sensibilidade e especificidade de mais de 96% (Ozsarlak
e cols., 1995). Por outro lado, é importante recordarmos
que do ponto de vista embriológico, o sistema urinário
é desenvolvido simultaneamente com o sistema Mulleriano,
e que as anomalias do trato urinário nesta pacientes
são altas, em torno de 30%. O útero septado
está associado com o pior prognóstico reprodutivo,
com taxas de sobrevida fetal entre 6% a 28%, sendo das anomalias
uterinas a única que merece uma intervenção
cirúrgica independente do passado reprodutivo da
paciente. Neste caso, a via preferencial seria através
da histeroscopia operatória. A correção
cirúrgica através da metroplastia, do útero
bicorno ou didelfo, só é preconizada se a
paciente apresentar perda reprodutiva de repetição.
Na abordagem diagnóstica e terapêutica das
anomalias Mullerianas, o ginecologista deve estar atento
a uma possível associação com a incompetência
cervical.
Adesões intra-uterinas
Existem numerosas condições predisponentes
para as adesões ou sinéquias intrauterinas.
Algumas destas incluem a evacuação da mola
hidatiforme, cesárea, miomectomia, metroplastia,
e outras formas de cirúrgia uterina, como a dilatação
e curetagem uterina. Geralmente, as pacientes apresentam
uma história clínica com antecedentes de fim
de gestação espontânea, terapêutica
ou induzida, seguida de infecção ou sangramento
anormal, e posterior curetagem.
A sintomatologia clássica é de alteração
menstrual, hipomenorréia ou amenorréia, todavia
muitas pacientes são assintomáticas apresentando
unicamente quadro de infertilidade ou aborto de repetição.
O diagnóstico é suspeitado pela histerossalpingografia,
e confirmado pela histeroscopia. O tratamento de escolha
é a lise das aderências pela histeroscopia
cirúrgica. O seguimento deve ser meticuloso, e em
algumas pacientes é necessário repetir a cirúrgia,
principalmente nos casos de adesões severas. Pacientes
com esclerose endometrial e que virtualmente não
possuem endométrio tem o pior prognóstico,
enquanto aquelas com adesões mínimas ou moderadas,
apresentam o melhor prognóstico. Todas estas pacientes,
mesmo após o tratamento, possuem um maior risco para
complicações na gestação que
incluem aborto de repetição, descolamento
prematuro de placenta e placenta acreta.
Incompetência cervical
A incompetência cervical é classicamente definida
como uma perda reprodutiva repetitiva do segundo trimestre
de gestação sem dor, e não associada
a sangramento, ou contrações uterinas. A incompetência
cervical pode ser congênita, adquirida ou traumática.
A história de trauma é referida em 30 a 50%
dos casos, sendo as injúrias mais freqüentes
a conização, dilatação e curetagem,
e lacerações cervicais durante o parto. O
crucial no manuseio das pacientes com incompetência
cervical é a acuracidade no diagnóstico. Em
primeiro lugar, é necessário afastar outras
causas de perdas gestacionais de segundo trimestre, como
anomalias uterinas, placentação anormal, miomas
uterinos, amnionites ou infecções uterinas.
Na avaliação da paciente não grávida,
deve se checar a dilatação cervical usando
a vela de Hegar nº 8, que passando sem dificuldades
é um indicador de possível incompetência
cervical. Na histerossalpingografia um ístmo cervical
com mais de 6.0 mm, pode confirmar o diagnóstico.
A inspecção do cérvix também
pode revelar anomalias congênitas ou lacerações
cervicais prévias. A ultra-sonografia tem um papel
importante no diagnóstico, e no controle da paciente
grávida. A terapêutica mais aceita no manuseio
da incompetência cervical é a circlagem realizada
preferencialmente entre a 12ª e 14ª semana de
gestação, sendo a técnica mais utilizada
por sua facilidade a denominada de McDonald. Associado ao
tratamento cirúrgico é necessário repouso
absoluto, e a utilização de progesterona e
uterolíticos.
Infecções
As endometrites são uma causa relativamente rara
de infertilidade. A tuberculose genital com comprometimento
endometrial é uma das endometrites específicas,
contudo ela é mais destrutiva para as trompas. Entretanto,
a biópsia do endométrio pode mostrar uma endometrite
granulomatosa. Outros organismos que podem estar associados
com a endometrite incluem os anaeróbios que acarretam
as infecções pélvicas usuais, bem como
o Micoplasma e a Clamídia. Estas infecções
são geralmente assintomáticas e, podem ser
descobertas pela histeroscopia, e pela biópsia do
endométrio, devendo ser tratadas com antibióticos
específicos. Habitualmente, deve-se tomar um cuidado
especial na avaliação de uma biópsia
do endométrio, ou seja, observar cuidadosamente o
infiltrado leucocitária anormal, para diferenciar
da simples presença de leucócitos, fato normal
no período pré-menstrual.
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