Propedêutica
em Reprodução Assistida
Habitualmente, um casal infértil é definido
como aquele que não obteve gravidez após um
relacionamento sexual de 1 ano, sem o emprego de qualquer
método de anticoncepção, apesar de
alguns autores estenderem esse período para 2 anos.
Obrigatoriamente, o tratamento do casal infértil
deverá ser realizado após uma investigação
detalhada das possíveis causas de infertilidade.
Entretanto, diversos fatores gerais como a faixa etária,
os hábitos e o meio ambiente, também poderiam
influenciar o sucesso do tratamento em infertilidade.
A idade da Paciente
A idade da paciente infértil é uma das variáveis
mais importantes. A fertilidade natural da mulher parece
decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 anos,
que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos
(West, 1987). Nessa mesma linha de pensamento, Schwartz
e Mayaux (1982) estudaram 2193 casais cujos homens eram
absolutamente inférteis, sendo que suas mulheres,
foram tratadas por inseminação artificial
heteróloga. Os dados obtidos demonstraram uma discreta
queda da fecundidade (taxa de gestação por
ciclo de tratamento) após os 30 anos, porém
acentuada passado os 35 anos. Scott e cols. (1995) avaliaram
a frequência de gestação numa população
infértil geral onde as pacientes possuiam trompas
normais e o fator masculino estava ausente. As taxas cumulativas
de concepção segundo as faixas etárias
analisadas foram as seguintes : <30 anos = 62.8%; 31
a 33 anos = 54.0%; 34 a 36 anos = 37.6%; 37 a 39 anos =
32.1% e >40 anos = 5.6%.
Comumente, nos programas de fertilização "in
vitro" (FIV) a idade da paciente é aceita como
um fator prognóstico na taxa de gestações.
Alguns centros de FIV não aceitam pacientes acima
de 40 anos, devido ao declínio natural da fertilidade.
A queda ocorreria pelos seguintes fatores : redução
nas taxas de implantação, aumento nos índices
de aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de
estimulação ovariana, e uma diminuição
da qualidade dos oócitos coletados (Franco Jr. e
cols., 1993). Em 1990, Piette e cols. estudaram a influência
da idade da mulher em 5590 ciclos de FIV, observando para
a paciente abaixo de 25 anos uma taxa de gestação
por procedimento de 19.8% versus uma de 9% para as pacientes
com idade >40 anos. Além disso, referiram uma
produção significativamente aumentada de oócitos
(p < 0.01) entre as mulheres com idade <25 anos (média
de oócitos = 4.3 ± 2.8) comparadas àquelas
com idade >40 anos (média de oócitos =
3.3 ± 2.1), assim como uma redução
nos índices de implantação, fato que
era independente do número de embriões transferidos.
Em 1991, o sistema de registro das clínicas de FIV
na França (FIVNAT, 1991) analisou 67000 ciclos de
FIV e 5000 gestações, observando que a taxa
de gestação diminuia após os 37 anos,
ocorrendo gestações a termo em apenas 3% dos
ciclos de FIV após 41 anos.
O nível de abortamento também é influenciado
pela idade materna, ou seja, a taxa de abortamento espontâneo
aumenta com a idade da mulher. Além disso, documentando-se
a presença de batimentos cardíacos fetais
por ultra-som vaginal, a perda por aborto foi, para pacientes
<35 anos, de 2.1%, e para aquelas >36 anos, de 16.1%
(Smith e Buyalos, 1996).
Dessa forma, a idade deve ser considerada como um fator
decisivo na agilização do processo de investigação
do casal infértil, assim como na introdução
das técnicas de reprodução assistida.
Por isso, o ginecologista geral poderá com menor
velocidade, investigar e tratar um casal infértil
cuja paciente esteja na faixa etária abaixo dos 30
anos, entretanto tal procedimento será incorreto
naquelas com idade superior a 35 anos.
Hábitos e Meio Ambiente
Na anamnese do casal infértil uma avaliação
dos seus hábitos é indispensável. Estudos
epidemiológicos nas últimas três décadas
têm demonstrado que o fumo pode dificultar a fertilidade.
Em 1968, Tokuhata observou numa análise retrospectiva,
um aumento da incidência de infertilidade nas mulheres
fumantes. Além disso, corrigindo-se os fatores de
risco (ocupação, educação, etc)
ocorreu um índice variável de 1.34 a 1.54
entre a frequência de infertilidade observada e a
esperada.
Por outro lado, existem vários trabalhos confirmando
que os constituintes do cigarro possuem efeitos adversos
em vários sítios do processo biológico
necessários para a reprodução, desde
a oogênese até a implantação.
Longo e Anderson (1970) observaram no ouriço do mar
que a nicotina previne a reação granular cortical
no óvulo impedindo o bloqueio de uma possível
polispermia. Yoshinaga e cols. (1979) verificaram que doses
farmacológicas de nicotina aplicadas em ratas causaram
um retardo na clivagem embrionária entre o estágio
duas para quatro células, e na formação
de blastocistos. Baird e Wilcox (1985) avaliaram o número
de ciclos necessários para a obtenção
de uma gestação, após a parada de anticoncepcionais
orais, e verificaram que as fumantes possuiam um índice
cumulativo de gestação inferior ao das não
fumantes. Vine e cols. (1994) num estudo de meta-análise
verificaram que os fumantes apresentaram uma queda de 13%
a 17% da concentração espermática em
comparação com os não fumantes. Finalmente,
em vista das diversas pesquisa em animais e humanos há
indícios que justificam a extinção
do fumo pelo casal infértil, mesmo não se
levando em conta os já comprovados riscos de aumento
da incidência de câncer no pulmão, retardo
de crescimento fetal, e de doença coronariana.
Obrigatoriamente, na avaliação inicial do
casal infértil o ginecologista deve executar uma
cuidadosa história clínica, com especial enfoque
para os antecedentes pessoais e familiares (infecções,
problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos
tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos,
tratamentos anteriores, etc). Bahamondes e cols. (1994)
mostraram que a infertilidade tubária está
associada com a atividade sexual em idade precoce, ao número
de parceiros, prática de sexo anal, história
de aborto e de doenças sexualmente transmissíveis.
Entretanto, a cirurgia pélvica foi o fator de risco
mais importante para a infertilidade tubária. Específicos
cuidados devem ser tomados para evitar infecções
e formação de adesões quando uma cirurgia
pélvica é realizada.
Na primeira consulta, o ato sexual será detalhadamente
discutido, variações de posição
seriam aconselhadas, especialmente no caso da retroversão
uterina (sexo na posição genopeitoral durante
o período fértil).
Rotina mínima de investigação do casal
infértil
Os testes de diagnóstico em infertilidade poderiam
ser divididos em 3 grupos, baseados na relação
que existiria entre um teste anormal e a infertilidade do
casal. No primeiro grupo, os testes possuiriam relação
direta com a ausência de gestações :
análise do sêmen (azoospermia), histerossalpingografia,
laparoscopia (obstrução tubária bilateral)
e avaliação laboratorial da ovulação
(anovulação). Em princípio, a fertilidade
nessas situações, não seria corrigida
sem tratamento. No segundo grupo, os testes não estariam
diretamente relacionados com a infertilidade, como o teste
pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozóide,
o teste de penetração no muco cervical. Assim
sendo, os resultados anormais destes testes comumente são
ligados com a fertilidade obtida sem uso de qualquer terapêutica.
No terceiro grupo, alguns testes não possuem comprovada
ligação com a fertilidade, como a avaliação
cronológica do endométrio, correção
da varicocele, o teste da clamídia, teste hiposmótico,
teste da hemizona etc. (Van den Eede,1995).
Eimers e cols. (1994) avaliando um total de 996 casais com
subfertilidade pelo período de um ano, conseguiram
determinar um escore para previsão da chance de futura
gestação baseado nos seguintes ítens
: idade da mulher, duração da infertilidade,
infertilidade primária ou secundária, teste
pós-coito, presença ou não de problemas
de infertilidade na família do marido e motilidade
espermática (Figura 1.1).
A Sociedade Americana de Fertilidade (1992) recomenda como
avaliação básica da infertilidade os
seguintes exames : análise do sêmen, histerossalpingografia,
teste pós-coital, biópsia do endométrio
e laparoscopia. No Centro de Reprodução Humana
da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira
a rotina mínima de avaliação do casal
infértil consta de diversos exames para ambos (Tabela
1.1).
Tabela 1.1 - Exames da avaliação mínima
do casal infértil
No homem: Exame clínico
Espermograma
Na mulher: Exame clínico
Fator tuboperitoneal: histerossalpingogra
laparoscopia
Fator ovulatório: progesterona
ultra-som seriado
prolactina
Fator uterino: cervical: citologia
teste pós-coito
corporal: histerossalpingografia
ultra-som
histeroscopia
Fator imunológico: testes de aglutinação
e imobilização
teste das microimunoesferas
teste de MAR
Fator vaginal: citologia - colposcopia
Fator psicossomático
O fator masculino
Tradicionalmente, a mulher sempre foi "culpada"
pelo processo de infertilidade conjugal, mas, na verdade,
o homem é responsável por aproximadamente
50% dos casos. A avaliação do fator masculino
é obrigatoriamente realizada na primeira consulta,
pois a investigação básica é
simples, não invasiva e de baixo custo (WHO, 1993).
A análise do fator masculino começa com o
estudo do sêmen. Em geral, a coleta do esperma é
realizada no laboratório, apesar de que a obtenção
da amostra na própria residência deveria ser
uma medida ideal. Ainda hoje, a interpretação
sobre os limites normais dos parâmetros do espermograma
é motivo de discussão.
Atualmente, duvida-se da validade do conceito de que o homem
infértil deveria reduzir o número de relações
sexuais no período ovulatório. Tur-Kaspa e
cols. (1994) acreditam que o homem infértil (oligozoospérmico
e/ou astenozoospérmico) obterá uma melhor
taxa de concepção com sua parceira caso mantenha
atividade sexual diária na época da ovulação.
Baruffi e cols. (1995) observaram que na coleta de amostras
para uso em reprodução assistida, a obtenção
de uma segunda amostra é sempre aconselhada, quando
se verifica que a primeira amostra não atingiu os
critérios ideais para a aplicação da
técnica (inseminação artificial: um
mínimo de 5 milhões de espermatozóides
móveis, FIV um mínimo de 1.5 milhões
de espermatozóides móveis). Os dados mostraram
que o número de espermatozóides móveis
obtidos no sêmen a fresco, após a capacitação
numa segunda amostra (colhido com intervalo de 1 a 3 horas)
foi significativamente superior ao encontrado na primeira
amostra. MacLeod (1951) refere uma queda na incidência
de gravidez espontânea quando a concentração
dos espermatozóides está em níveis
inferiores a 20 milhões por ml. Por outro lado, não
se deve esquecer que num estudo realizado em homens férteis,
com dois filhos ou mais, o espermograma colhido por ocasião
da vasectomia mostrou que 10% deles apresentavam concentrações
de espermatozóides inferiores a 20 milhões
por ml (Rehan e cols, 1975).
Entretanto, quando analisamos um espermograma não
devemos esquecer que alterações no exame não
significam infertilidade absoluta. Schoysman e Gerris (1982)
realizaram um acompanhamento de homens com concentração
espermática muito baixas por um período de
5-12 anos. Do grupo de homens que apresentavam uma concentração
espermática total entre 0.1 a 1.0 x 106, um total
de 3.9% deles conseguiram uma concepção no
período de 5 anos, e 8.7% engravidaram suas esposas
no período de 12 anos. Segundo a Organização
Mundial de Saúde (WHO, 1993) um sêmen ideal
apresentaria >30% de espermatozóides morfologicamente
normais. Contudo, Kruger e cols. (1986) afirmaram que os
pacientes com concentração de espermatozóides
>20 x 106 por ml e motilidade de 30% porém com
taxas de espermatozóides morfologicamente normais
inferiores ao valor de 14%, apresentariam índices
baixos de fertilização "in vitro"
de oócitos. Essa discordância entre os resultados
fornecidos pelos laboratórios causa confusão,
e consequentemente, nas interpretações dadas
ao problema pelos médicos. A controvérsia
sobre os limiares de formas normais (OMS 30% versus Kruger
14%) no espermograma ainda permanece sem solução
(Morgentaler e cols., 1995).
A motilidade é considerada normal quando apresenta
valores 50% de espermatozóides móveis no ejaculado.
Atualmente, discute-se a vantagem do uso de sistemas com
computação para avaliação dos
principais parâmetros do espermograma versus a análise
manual. A importância de novos parâmetros como
o deslocamento lateral da cabeça dos espermatozóides,
frequência de batimentos do flagelo e outros, obtidos
pela análise da motilidade espermática através
de computadores, ainda permanece sem comprovada utilidade
clínica (Sigman, 1993). Geralmente, o volume do ejaculado
pode variar de 2 a 5 ml, mas mudanças podem ocorrer,
com o aumento ou diminuição da frequência
das ejaculações.
Frequentemente, a persistência de um volume baixo
está associada com teste pós-coito anormal,
fato que indicaria o uso de inseminação artificial
homóloga. O volume alto, porém com concentração
baixa de espermatozóides, seria melhor trabalhado
com o emprego da inseminação artificial homóloga
da 1ª parte do esperma. Outras anormalidades do esperma
podem dificultar a solução de um caso de infertilidade.
A leucocitospermia é definida pela Organização
Mundial de Saúde como a presença de leucócitos
num nível >1 milhão por ml. A etiologia
da leucocitospermia é pouco conhecida no homem saudável
e assintomático, mas em alguns casos poderia indicar
uma infecção subclínica no trato genital
masculino.
Diversos estudos "in vitro" demonstraram que a
leucocitospermia poderia afetar a motilidade dos espermatozóides
e sua habilidade para fertilizar os oócitos (Hill
e cols., 1987, Aitken e cols., 1991). Entretanto, existe
uma alta porcentagem de redução espontânea
da leucocitospermia, além disso, o emprego de tradicionais
regimes de antibióticos (doxiciclina, sulfametoxazol,
etc) não apresentaram qualquer efeito benéfico
(Yanushpolsky e cols., 1995). Por outro lado, a leucocitospermia
poderia ser derivada de reações inflamatórias
no trato genital masculino para os agentes : cigarro, álcool
e maconha (Close e cols., 1990). A cultura do esperma com
a pesquisa de micoplasma e clamídia são exames
subsidiários que completariam a avaliação
infecciosa do fator masculino.
Por outro lado, a ausência de liquefação
após 30 minutos poderá ser corrigida por várias
passagens do esperma através de uma seringa com agulha
nº 19. A aglutinação persistente dos
espermatozóides em níveis superiores a 20%
pode sugerir a presença de reação autoimune,
ou até mesmo, de uma infecção.
Desde que o resultado do espermograma seja anormal, deve-se
indagar sobre as diversas questões que poderiam esclarecer
o quadro laboratorial. Dentre as mais comuns citaremos :
a. antecedentes de lesão testicular, cirurgia ou
caxumba. b. alterações da temperatura testicular
que provocariam modificações persistentes
(uso de roupas esportivas com pouca ventilação,
banhos frequentes de sauna, ocupações na qual
o indivíduo permanece muito tempo sentado (exemplo
: motorista de caminhão ou táxi).
c. reações alérgicas sistêmicas.
d. exposição a radiações. e.
uso de drogas como a cocaína, nitrofurantoína,
maconha, sulfa, cigarro. f. exposição aos
agrotóxicos. O exame clínico tem a tarefa
de excluir a presença de anomalias anatômicas
como a varicocele, ou qualquer doença sistêmica,
ou endócrina.
A presença de hipospádia pode causar defeito
na deposição de esperma na vagina. Na ausência
congênita de ductos, a frutose não é
achada no esperma porque é produzida nas vesículas
seminais. Na obstrução ductal, a azoospermia
está acompanhada de biópsia testicular com
espermatogênese normal. Atualmente, o conceito de
infertilidade masculina definitiva ficou alterado pela eficácia
da técnica de injeção intracitoplasmática
de espermatozóides (ICSI).
A correção da varicocele estaria indicada
no homem infértil que mostra espermograma anormal
(Madgar e cols., 1995). Não há evidências
de que o homem com espermograma normal necessite de correção
da varicocele. A diabete, doenças prostáticas
e neurológicas podem ocasionar o fenômeno de
ejaculação retrógada, dificultando
a gravidez, pois a passagem do esperma ocorre diretamente
para a bexiga. Raramente, os distúrbios endócrinos
são causas de infertilidade masculina. A tuberculose
poderá causar epididimite e prostatite associadas
com distúrbios do transporte dos espermatozóides.
A presença de doenças crônicas do aparelho
respiratório levantariam suspeitas sobre a síndrome
de cílios imóveis, ou distúrbios da
secreção do epidídimo.
A orquite originada da caxumba deve ser analisada como uma
possível causa de lesão testicular adquirida.
Por outro lado, a febre acima de 38º C pode diminuir
a espermatogênese por um período de até
6 meses (WHO, 1993). No homem, o estudo genético
deverá ser realizado na presença de história
familiar de anormalidades cromossômicas. Atualmente,
o casal infértil será obrigatoriamente avaliado
do ponto de vista genético, antes do emprego da ICSI,
nos casos de azoospermia obstrutiva por ausência congênita
bilateral dos vasos deferentes, pelo risco da transmissão
congênita de fibrose cística (Osborne e cols.,
1993). Recentemente, Van der Ven e cols. (1996) descreveram
uma alta incidência de mutação do gene
para fibrose cística (17.5%) em homens com reduzida
qualidade dos espermatozóides, sugerindo que o gene
regulador poderia estar envolvido no próprio processo
de espermatogênese.
O fator feminino
A avaliação do fator feminino inicia-se com
a história clínica, um exame das mamas e do
aparelho genital, assim como da coleta de material para
os tradicionais exames citológicos de prevencão
de câncer genital. A história clínica
define a infertilidade como primária (paciente que
nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez,
mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados,
ou infecção prévia genital são
fundamentais para indicar uma investigação
dirigida, e urgente, para o fator tubário. A duração
da infertilidade indica uma maior ou menor rapidez na investigação
do casal infértil. Rotineiramente, os resultados
de exames prévios são considerados como válidos,
desde que tenham qualidade técnica comprovada.
Fator tuboperitoneal
Na mulher, a história de doença inflamatória
pélvica, aborto séptico, uso de DIU, apendicite
supurada, e a prenhez ectópica, alertariam o médico
para a possibilidade de comprometimento do fator tubário.
Entretanto, a metade das pacientes com alterações
tubárias não tem antecedentes de qualquer
doença, além disso, já foram
descritas lesões tubárias de natureza virótica,
fato que torna mais complicado o diagnóstico da etiopatogenia
das lesões tubárias.
A histerossalpingografia é o exame inicial básico
na avaliação do fator tubário, exceto
nas pacientes com alergia para o contraste. Em geral, deve
ser realizada entre o 7º e o 11º dia do ciclo
menstrual, e na ausência de sinais de infecção
pélvica (vaginite, cervicite, salpingite, etc). A
antibioticoterapia profilática não está
indicada durante a realização da histerossalpingografia.
Acredita-se que a chance de infecção após
a histerossalpingografia é inferior a 1%. O número
de chapas será o mais reduzido possível, sendo
a administração do contraste efetuada por
cânula metálica ou de sucção.
Geralmente, um volume de 2 a 4 ml é mais que suficiente
para preencher o útero e as trompas. Quando uma das
trompas é rapidamente visualizada, e não há
contrastação da trompa contralateral, quase
sempre esta última não ficará comprometida,
pois o contraste percorre o caminho de menor resistência.
A permeabilidade tubária bilateral é seguida
de gravidez em 58% dos casos, sendo que na situação
de normalidade unilateral os índices atingem 50%.
Os principais critérios usados na detecção
da presença de aderências seriam a pobre dispersão
do contraste e o aparecimento de coleções
com marcadas formas irregulares. A determinação
de anticorpos contra Clamídia trachomatis no soro
de pacientes inférteis poderia aumentar a acuracidade
na identificação de uma população
que teria maior urgência na identificação
do fator tuboperitoneal.
Dabekausen e cols. (1994) acreditam que a determinação
de anticorpos no soro para Clamídia possui maior
probabilidade na previsão de alterações
tubárias do que a histerossalpingografia. Tal fato,
indicaria o uso obrigatório dessa dosagem na rotina
de investigação do casal infértil.
Rajah e cols. (1992) observaram que em 94% das vezes os
achados da histerossalpingografia foram similares aos da
laparoscopia. Entretanto, advertem que todos os exames foram
realizados apenas por dois profissionais com formação
em ginecologia.
Na mesma linha de pensamento, diversos autores discutem
a possibilidade de uma histerossalpingografia normal ser
suficiente para autorizar o emprego das técnicas
de reprodução assistida não invasivas
(poliovulação, inseminação)
sem o diagnóstico definitivo do fator tubário
pela laparoscopia. Essa interessante questão é
parcialmente respondida por Daly e Hager (1994) que estudaram
uma população com menos de 36 meses de infertilidade
com ciclos menstruais regulares, ausência de laparoscopia
diagnóstica prévia, teste para clamídia
negativo e uma completa história clínica sem
referências para doenças transmissíveis
sexualmente. Além disso, a
histerossalpingografia e a ultra-sonografia vaginal foram
normais. Nessa população, um total de 144
laparoscopias diagnósticas foram executadas sendo
que 141 foram normais ou mostraram lesões mínimas
de endometriose, porém sem cicatrizes. Por outro
lado, apenas três casos apresentaram alterações
que poderiam explicar a causa da infertilidade.
Guzick (1995) preconiza a laparoscopia na presença
de uma histerossalpingografia normal nas seguintes ocasiões
: sintomas significantes de endometriose, história
prévia de apendicite, cirurgias pélvicas,
ou doença inflamatória pélvica.
Forman e cols. (1993) analisando a história de pacientes
com subfertilidade observaram que a dismenorréia
severa foi o único sintoma que poderia predizer a
presença de endometriose (risco relativo de 1.7).
Por outro lado, a dismenorréia severa, secreção
vaginal aumentada, e laparotomias prévias possuiam
poder para predizer a existência e adesões
pélvicas (riscos relativos de 2.1, 3.3, e 1.9 respectivamente).
A Organização Mundial para a Saúde
(WHO, 1986) patrocinou um trabalho comparativo entre histerossalpingografia
e a laparoscopia. Um total de 125 pacientes executaram os
dois métodos, sendo que em 55% destas os achados
foram similares entre a histerossalpingografia e a laparoscopia.
Contudo, nesse estudo o resultado falso positivo da histerossalpingografia
foi de18%.
Todavia, apenas com a laparoscopia ou laparotomia são
obtidas as evidências definitivas sobre a presença
de adesões peritubárias, endometriose, ou
doença inflamatória crônica, assim como
do estado das fímbrias. Goldenberg e Magendantz (1976)
verificaram que de um total de 64 pacientes com histerossalpingografia
normal, cerca de 26% possuiam endometriose e 18% adesões
pélvicas. A laparoscopia também possibilita
o estudo da permeabilidade tubária através
da injeção de corantes azul de metileno ou
rifocina) via colo uterino, correções cirúrgicas
de aderências, ou miomectomias.
Uma outra maneira de avaliar a permeabilidade tubária
seria através da histerossalpingosonografia com "doppler"
colorido e injeção de solução
salina. Yarali e cols (1994) obtiveram uma sensibilidade
e especificidade de 93% e 83%, respectivamente.
Essa técnica pode ser executada no consultório,
sem irradiação, evitando-se uma possível
reação alérgica pelo contraste iodado
comumente usado nas histerossalpingografias. Battaglia e
cols. (1996) usando método semelhante observaram
que a histerossalpingografia com "doppler" colorido
apresentava uma correlação de 86% com a laparoscopia
seguida de cromotubação. Todavia, como desvantagem
esse método apresentou a inabilidade de delinear
a arquitetura do canal genital, e não é capaz
de determinar o local exato da obstrução tubária.
Fator ovulatório
Os distúrbios da ovulação definidos
como anovulação ou oligo-ovulação
são responsáveis por aproximadamente 20% dos
problemas de infertilidade. Na oligo-ovulação,
o processo de ovulação aparece esporadicamente,
diminuindo as chances de gravidez. As mulheres que relatam
períodos menstruais regulares com marcados sinais
pré-menstruais acompanhados de dismenorréia,
quase sempre são ovulatórias.
Por outro lado, um nível de progesterona igual ou
superior a 10 ng/ml na metade da fase lútea, definiria
uma atividade normal do corpo lúteo e uma provável
ovulação.
Contudo, valores inferiores indicariam uma insuficiência
lútea, ou seja, uma amostra de P < 10 ng/ml, ou
uma somatória de 3 amostras de P < 30 ng/ml, desde
que essas amostras tenham sido obtidas entre o 5º e
o 9º dia após a ovulação e as
avaliações executadas durante dois ciclos
menstruais (Jordan e cols., 1994). O estudo da
citológica vaginal ou uretral como método
de avaliação da função ovariana
é considerado ultrapassado.
A fase lútea insuficiente ou inadequada, caracteriza-se
por um defeito pós-ovulatório recorrente,
com deficiência na produção, ou no efeito
endometrial da progesterona produzida pelo corpo lúteo.
Na maioria das ocasiões o problema primário
estaria ligado a uma secreção de progesterona
em quantidade ou duração inadequada. Um
pequeno número de casos de insuficiência lútea
poderia estar ligado a uma reduzida ação endometrial
da progesterona (Soules e cols., 1989). Nesse ponto é
bom lembrar que as deficiências do corpo lúteo
apresentam frequência baixa, sendo o diagnóstico
da insuficiência lútea diversas vezes estabelecido
apenas pela análise do corpo lúteo formado
durante o ciclo estudado. Assim sendo, não se pode
excluir uma correção espontânea no ciclo
seguinte, desde que novo folículo será envolvido
na constituição do corpo amarelo. Por outro
lado, um ambiente hormonal alterado poderá tornar
as alterações luteínicas persistentes.
Atualmente, discute-se a possibilidade de uma hiperprolactinemia
discreta funcionar como agente luteolítico em pacientes
com
infertilidade. Freqüentemente, no 3º dia do ciclo
menstrual são executadas as avaliações
hormonais (FSH, LH, PRL, testosterona), porém a dosagem
de progesterona será obrigatória na metade
da estimada fase lútea.
A biópsia do endométrio obtida na metade da
2ª fase do ciclo menstrual, constitui-se num método
tradicionalmente usado para o diagnóstico da fase
lútea insuficiente (características histológicas
do endométrio com defasagem superior a dois dias),
ou na observação de uma resposta endometrial
correta (endométrio secretor) aos níveis de
progesterona. Jordan e cols (1994) afirmaram que a biópsia
de endométrio é um
método de 2 escolha para avaliar a insuficência
lútea, sendo portanto um bioensaio "in vivo"
de baixa precisão para estimar os níveis plasmáticos
de progesterona.
Habitualmente, no ciclo natural apenas um folículo
é observado, isso facilita o uso de ultra-sonografia
seriada para a determinação do crescimento
folicular. Por outro lado, a ovulação costuma
acontecer quando seu diâmetro maior está no
mínimo superior a 16 mm. Além disso, a presença
de líquido no fundo de saco de Douglas, e o desaparecimento
ou regressão do tamanho folicular (+5 mm) indicam
uma ovulação recente (Franco Jr. e cols.,
1994).
Fator uterino
O fator cervical é importante para a sobrevivência,
capacitação, seleção e estoque
dos espermatozóides dentro do trato genital da mulher.
Entretanto, algumas situações podem modificar
as características habituais do muco cervical dificultando
o exercício do seu papel fisiológico:
1. deficiência estrogênica.
2. ação hormonal exógena:
a - progesterona produz um muco cervical que impossibilita
a penetração dos espermatozóides.
b - citrato de clomifeno e tamoxifeno podem diminuir o muco
cervical pela sua ação antiestrogênica.
3. anormalidades do colo uterino (cervicite crônica,
pólipos, lesões traumáticas pós-parto,
cirurgias prévias, etc).
4. presença de anticorpos antiespermatozóides.
5. defeitos na técnica do coito.
6. pH < 7.
Os testes de avaliação da função
cervical são baseados na interação
entre os espermatozóides e o muco cervical. O primeiro
deles foi descrito em 1868 por Marim Sims, entretanto Huhner
popularizou o teste no início do século (1913).
Na verdade o teste de Sims-Huhner ainda é o mais
comum método usado na avaliação da
função cervical. O teste de Sims-Huhner ou
pós-coito deve ser executado no período pré-ovulatório,
sendo as características do muco cervical (volume,
cristalização, filância e celularidade)
fundamentais para a determinação do dia correto
do exame (Moghissi, 1976), alterações nesses
parâmetros determinam o diagnóstico de insuficiência
intrínseca do muco cervical, fato que certamente
ocasionará um teste pós-coito anormal (Figura
1.2). O índice ultra-sonográfico de no mínimo
um folículo líder, com diâmetro superior
a 18 mm, poderia ser usado como parâmetro auxiliar
na escolha da data correta para execução de
um teste pós-coito. Ainda hoje, a definição
de teste pós-coito normal é motivo de discussão,
apesar dos quase 200 anos que nos separam da descrição
original do teste. Vários autores consideram um teste
pós-coito normal quando se observa num aumento 400x,
um mínimo de 5 espermatozóides móveis,
com progressão linear após 10 horas do ato
sexual. Contudo, Guid Oei e cols. (1995) executaram uma
revisão de 11 estudos da literatura que definiram
como um teste pós-coito normal aquele com apenas
1 espermatozóide móvel por campo. Por outro
lado, um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal
correta no período pré-ovulatório,
uma técnica sexual apropriada, uma provável
ausência de alterações imunológicas
no muco cervical, assim como um sêmen com características
normais. Um teste pós-coito anormal não indicaria
uma barreira absoluta para a fertilidade, mas informa sobre
uma possível diminuição na possibilidade
de engravidar. Por outro lado, deve-se lembrar que a análise
do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa
viagem que os espermatozóides executam dentro do
trato genital da mulher. Finalmente, a avaliação
do fator corporal é realizada através da histerossalpingografia,
ultra-sonografia e histeroscopia diagnóstica.
Fator imunológico
O fator imunológico está presente numa pequena
porcentagem dos casais inférteis, e ainda continua
sendo motivo de intensas investigações. O
problema da relação, entre reação
imunológica positiva e infertilidade esbarra em diversas
controvérsias que quase sempre são geradas
pela ampla variação dos métodos usados
para a detecção de anticorpos antiespermatozóides,
especialmente pela sua falta de padronização
(Franco Jr. e cols., 1987; Franco Jr. e cols., 1989). O
fato de um casal infértil conseguir uma gestação,
sem o emprego de qualquer medida terapêutica, apesar
de possuir uma reação imunológica positiva
(no soro, muco cervical, fluido seminal) torna o problema
ainda mais polêmico.
A pesquisa do fator imunológico estaria indicada
nos casos de infertilidade sem causa aparente, teste pós-coital
anormal com muco cervical normal, presença de espermatozóides
aglutinados no muco cervical, e pacientes com história
pregressa de doença auto-imune. Diversos testes podem
ser utilizados na detecção do fator imunológico,
sendo os testes de aglutinação, imobilização,
microimunoesferas e o teste da reação da mistura
de antiglobulinas (MAR) usados na rotina do nosso serviço.
Fator psicossomático
Reações emocionais ou psicológicas
parecem ser frequentes nos casais que são submetidas
as técnicas de reprodução assistida.
Mahlstedt e cols. (1987) estudando pacientes que realizaram
FIV descreveram uma freqüente "perda de controle"
como o aspecto psicológico marcante, tal fato levaria
quase sempre a um aumento da ansiedade. Rotineiramente,
na primeira entrevista com o casal infértil será
pesquisada uma imagem inicial do estado emocional (observe
: depressão, ansiedade, raiva, negação,
troca, etc). A identificação de qualquer aspecto
psicológico relevante deverá ser seguida por
uma abordagem especializada.
Finalmente, as técnicas de reprodução
assistida devem ser aplicadas após cuidadosa análise
da propedêutica básica. Em geral, nosso grupo
sempre indica um cronograma terapêutico que se inicia
com o emprego das técnicas de reprodução
assistida de menor risco e complexidade (Figura 1.3).
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