Ciclo
Ovariano Natural e Estimulado
Fisiologia do desenvolvimento e maturação
folicular natural
Os ovários são estruturas complexas onde múltiplos
compartimentos interagem na produção de esteróides
sexuais, culminando na obtenção de um oócito
fertilizável após o estímulo cíclico
dos hormônios folículo estimulante (FSH) e
luteinizante (LH). No ovário pré-puberal funcionam
todos os compartimentos, detecta-se a atividade cíclica
das gonadotrofinas hipofisárias no soro, porém
a secreção de esteróides é qualitativa
e quantitativamente diferente, não ocorrendo o fenômeno
da ovulação. O ovário para assumir
sua função na pós-puberdade, depende
das informações provenientes da estimulação
gonadotrófica, entretanto, nem tudo é claro,
pois apenas um dos dois ovários costuma ovular, apesar
dos níveis de gonadotrofinas serem idênticos
para ambos. Sabe-se também que num determinado ciclo,
nem todos os folículos de um ovário pós-puberal
respondem com uniformidade ao estímulo hipotálamo-hipofisário.
As mudanças no meio hormonal intra-ovariano, e no
microambiente folicular são os fatores que poderiam
determinar essas discrepâncias (Franco Jr e cols.
, 1987).
No quinto mês de vida fetal,l os ovários mostram
três estruturas heterogêneas : hilar, medular
e córtex.
A região hilar possui os vasos, nervos e variável
número de células secretoras de esteróides,
as chamadas células hilares, cuja origem e função
são obscuras. A medula possui uma camada heterogênea
de células mesenquimais. O córtex é
constituido de células germinativas imaturas (oócitos)
dentro de complexos celulares fixos no estroma (folículos)
e recobertos pelo epitélio germinativo.
O epitélio germinativo é a camada celular
mais externa do córtex e consiste de células
epiteliais do celoma. A função dessas células
ainda é motivo de controvérsias. O estroma
constitui-se de três tipos de células : células
do tecido conjuntivo com função de suporte,
células contráteis e as intersticiais. Essas
últimas possuem a capacidade de hipertrofiarem após
a estimulação com LH ou gonadotrofina coriônica
humana (hCG), e secretam andrógenos que são
os substratos naturais para a síntese dos estrógenos
ovarianos.
O complexo folicular é a principal unidade funcional
do ovário, assim sendo, no ovário fetal o
oócito é chamado de oogônia, uma célula
germinativa primordial que migra para a crista gonadal na
região caudal do embrião, na terceira semana
de gestação. Na quinta semana de vida intra-uterina,
inicia-se uma aceleração do número
de divisões mitóticas das oogônias,
totalizando no ovário fetal, no sexto mês de
gestação, um número de oogônias
de 6 a 7 milhões. As oogônias entre a oitava
e décima-terceira semana de gestação
apresentam mudanças nucleares que correpondem à
prófase da primeira divisão meiótica,
fato que marca sua conversão para oócitos
primários. Os oócitos primários persistem
na prófase da primeira divisão meiótica
(Figura 2.1) até o momento da ovulação
quando o processo é reativado, e morfologicamente
evidenciado pelo aparecimento do 1º corpúsculo
polar (Figura 2.2).
A inibição da meiose nos oócitos durante
a maturação folicular pode surgir por alterações
do meio ambiente hormonal folicular. Por outro lado, a meiose
poderá ser reassumida quando o oócito aspirado
de um folículo maduro é colocado em meio salino
balanceado. Todavia, o aparecimento do corpúsculo
polar poderia acontecer em oócitos cujas células
da granulosa estão degeneradas, tal fato sugere a
possibilidade das células da granulosa funcionarem
como fator inibidor da meiose intrafolicular.
Os
oócitos primários revestem-se com uma simples
camada de células de aspecto fusiforme, que na verdade
são as células precursoras da camada granulosa,
e ficam separados do estroma por uma lâmina basal.
Esse conjunto denomina-se folículo primordial. No
quinto e sexto mês de gestação, a maturação
folicular tem início quando as células fusiformes
(precursoras das células da granulosa) sintetizam
e secretam mucopolissacarídeos, fato que determina
o aparecimento de um halo claro em torno do oócito
denominado "zona pelúcida". Entretanto,
a zona pelúcida possui fendas estruturais que permitem
ao citoplasma das células da granulosa penetrar e
entrar em contacto com a membrana plasmática do oócito.
Esse canal de comunicação propicia uma intensa
transferência de nutrientes, e informações,
das células da granulosa para o oócito.
Do lado de fora da lâmina basal ocorrem transformações
nas células corticais que formam concêntricas
camadas, com diminuição da densidade nuclear
das células fusiformes formando-se as células
da teca. Nesse ponto, também aumenta o componente
vascular e linfático. As células da teca interna
tornam-se epitelióides na aparência, e adquirem
as organelas que permitem a secreção de esteróides.
As camadas externas de configuração fusiforme
definem a teca externa.
Por outro lado, a proliferação das células
da granulosa, a diferenciação e hipertrofia
das células da teca, e o crescimento do oócito
aumentam o diâmetro total do folículo maduro.
Quando a dimensão do folículo atinge de 100
a 200 micras, observa-se um acúmulo de fluido entre
as células da granulosa, especialmente nos folículos
primários. O aumento dessa zona de fluido define
o folículo de Graaf, identificando-se o chamado "cumulus
oophorus". Aqui define-se dois tipos de células
da granulosa :
1. granulosa da membrana que formará o corpo lúteo;
2. granulosa do cumulus que sairá no momento ovulatório.
De
uma forma geral, o fluido central contém proteínas
do plasma, esteróides, mucopolissacarídeos,
eletrólitos, etc.
O processo de atresia folicular é responsável
pela redução de 2 a 4 milhões de folículos
primordiais ao nascimento para 400.000 na menarca. A atresia
folicular após a ovulação elimina cerca
de 99% dos oócitos. Em inúmeras ocasiões,
ativa-se o processo de divisão meiótica com
extrusão do primeiro corpúsculo polar como
fenômeno inicial do processo de atresia. As principais
alterações celulares estariam na granulosa
e seriam representadas por picnose nuclear, cariorrexe,
cariólise, redução do índice
mitótico e citólise. As células da
granulosa são substituídas por fibroblastos,
formando-se escaras avasculares. A teca hipertrofia, luteiniza
e regride para células intersticiais. O papel funcional
da atresia ovariana não é muito claro. No
período que antecede a menarca verifica-se que a
secreção de gonadotrofinas provoca mudanças
cíclicas na síntese e produção
dos estrógenos ovarianos. Na pré-menarca,
a ciclicidade pituitária está associada com
maturação folicular, porém sua primordial
função está mais ligada ao processo
de atresia do que ao ovulatório. Na puberdade ocorre
apenas um aumento de LH reduzindo-se a relação
FSH/LH. Por outro lado, com a rotura folicular, capilares
e fibroblastos proliferam da teca, e penetram na lâmina
basal. As células da granulosa da parede do folículo
apresentam transformação luteínica
e juntamente com as células da teca, capilares e
vasos sanguíneos constituem o corpo lúteo.
O corpo lúteo é a maior fonte de esteróides
ovarianos no período pós-ovulatório
do ciclo. Normalmente, o corpo lúteo dura de 12 a
16 dias com média de 14 dias. A regressão
do corpo lúteo após esse período resulta
na formação do "corpus albicans"
desde que não ocorra gravidez.
O ciclo menstrual pode ser melhor estudado quando dividido
em três fases : folicular, ovulatória e luteal.
A fase folicular costuma ocorrer num espaço de tempo
entre 10 a 14 dias, culminando com a produção
de um folículo maduro, através da passagem
de um folículo primordial pelos estágios de
pré-antral, antral, e pré-ovulatório.
A escolha dos folículos começa com a regressão
do corpo lúteo, fato que produz um aumento de FSH
o qual estimula um grupo de folículos próximos
da atresia. As células da granulosa dos folículos
pré-antrais, possuem a habilidade de sintetizar todas
as três classes de esteróides. Entretanto,
significativamente mais estrógenos são produzidos
em relação aos andrógenos e progestágenos.
O sistema de aromatização atua principalmente
na conversão de andrógenos para estrógenos,
sendo o fator limitante na produção de estrógenos.
A aromatização é induzida ou ativada
pela ação do FSH, e específicos receptores
para o FSH estão presentes nas células da
granulosa induzidos pela combinação de FSH
com estrógenos (Figura 2.3).
Finalmente, a produção de estrógenos
fica limitada pela quantidade de receptores para os andrógenos
produzidos pela teca que servem de substrato para a aromatização
induzida pelo FSH. Quando aumenta a quantidade de andrógenos
no ambiente folicular, ocorre uma inibição
do processo de aromatização com consequente
atrofia folicular. Em baixa concentração de
andrógenos, o metabolismo desvia-se para a produção
de estrógenos. Num microambiente predominantemente
androgênico obtem-se inibição do desenvolvimento
folicular e atresia.
O folículo antral apresenta FSH e estrógenos
no líquido folicular, normalmente não se encontra
LH até a ocasião do pico pré-ovulatório.
Quando isso acontece, observa-se um aumento dos andrógenos
foliculares e fenômenos degenerativos. A proliferação
da granulosa no folículo antral demonstrando altos
índices da relação estrógenos/andrógenos
está quase sempre associada com oócitos morfologicamente
perfeitos.
No folículo antral apenas nas células tecais
estão presentes os receptores para LH, sendo os receptores
para FSH predominantes nas células da granulosa (Figura
2.3). Uma retroalimentação negativa dos estrógenos
sobre o FSH ao nível de hipotálamo e hipófise,
prejudicaria o desenvolvimento de outros folículos,
influenciando o sistema de aromatização e
provocando uma regressão folicular pela diminuição
de receptores para FSH.
Dessa forma, fica evidente que o primeiro evento no processo
de atresia é a redução de receptores
para o FSH na camada da granulosa. A assimetria da produção
estrogênica, verdadeira expressão da presença
do folículo dominante, pode ser detectada no sistema
venoso ovariano por volta do 5º ao 7º dia do ciclo
menstrual. A retroalimentação negativa dos
estrógenos sobre o FSH inibe o desenvolvimento de
todas os folículos exceto o dominante. A célula
da granulosa precisa desenvolver receptores para o LH, o
próprio FSH induz receptores para o LH somente em
largos folículos pré-antrais, ou seja, pré-ovulatórios.
Altas concentrações de estrógenos locais
facilitam a formação de receptores para o
LH. Apesar da prolactina estar sempre presente no fluido
folicular, parece que seu papel não é primordial
no ciclo ovulatório normal. A própria produção
de estrógenos pelo folículo dominante comanda
seu destino.
As gonadorrelinas no ciclo menstrual são moduladas
pelos esteróides produzidos pelo folículo
dominante. Altos níveis de estrógenos podem
funcionar como fator positivo para a liberação
de LH (níveis de estradiol superior 300 pg por ml
com concentração mantida por 50 horas). A
supressão de FSH também pode ser atribuída
a um fator produzido pela células da granulosa denominado
inibina. Na verdade, a inibina é uma glicoproteína
secretada pelos ovários e testículos que diminui
a secreção de FSH mas não a de LH.
A inibina apresenta altas concentrações nos
folículos cerca de 20x maior que a do plasma fato
que sugere sua produção pelo folículo
dominante em resposta ao estímulo do FSH. O pico
de LH pré-ovulatório bloqueia a secreção
de inibina. O corpo lúteo também produz inibina,
que juntamente com a produção de estrógenos
e progesterona reduz a presença de FSH na fase lútea.
Recentemente, isolou-se também a ativina e a homoativina
A que aumentam a secreção de FSH, induzindo
o aparecimento de FSH na cultura de células da granulosa.
Dessa forma, acredita-se que a inibina, e possivelmente
as ativinas, possam estar envolvidas na interação
gonadotrofinas e esteróides, durante os processos
de maturação folicular e ovulação.As
células da granulosa do folículo pré-ovulatório
aumentam suas inclusões lipídicas, enquanto
as células da teca tornam-se vacuolizadas e com rica
vascularização. O LH produz a luteinização
das células da granulosa, resultando na produção
de progesterona. Um aumento da produção de
progesterona pelo folículo dominante pode ocorrer
no sangue venoso do ovário de 24 a 48 horas antes
da ovulação, e níveis circulantes significativamente
aumentados de progesterona ocorrem no dia do pico de LH
cerca de 12 a 24 horas antes da ovulação.
Apesar das constantes descobertas relacionadas com o desenvolvimento
e a maturação folicular normal, ainda persistem
inúmeras dúvidas.
Controle do processo de desenvolvimento folicular em ciclo
estimulado
A estimulação ovariana é um dos passos
fundamentais para o sucesso das técnicas de reprodução
assistida. Em linhas gerais, os modelos de estimulação
ovariana devem ser divididos para uso em reprodução
assistida não invasiva e invasiva.
Em reprodução assistida não invasiva,
o objetivo da estimulação é a obtenção
de um número de 1 a 4 folículos desde que
a rotura folicular ocorra no organismo da paciente, sendo
impossível adotar qualquer política de prevenção
de gestações multifetais. Por outro lado,
em caso de reprodução assistida invasiva,
onde a coleta de óvulos terá lugar antes do
processo de rotura folicular e uma atuação
sobre o número de óvulos, ou pré-embriões
transferidos é factível, seria desejável
que a estimulação ovariana produzisse um número
de folículos entre 6 a 10.
Em linhas gerais, o controle do processo de desenvolvimento
folicular ovariano é realizado através de
exames ultra-sonográficos seriados, ou pela análise
dos níveis de estradiol plasmático, assim
como pela resposta nos efetores periféricos (colo
ou vagina) aos hormônios produzidos pelo ovário.
Hodgen (1982) descreve com propriedade toda a fisiologia
da maturação unifolicular clássica
dos ciclos naturais (Figura 2.4). Entretanto, nos casos
de estimulação ovariana pelos diversos agentes
indutores da ovulação, fica difícil
caracterizar com precisão o fenômeno de maturação
polifolicular, desde que vários folículos
tornam-se dominantes, e as concentrações de
estradiol no sangue, nem sempre se correlacionam com o número
total de folículos em crescimento.
Dessa forma, esses fatos dificultam ao ginecologista determinar
o momento ideal para o uso da hCG nos ciclos estimulados,
ponto fundamental para o desencadeamento do processo de
rotura folicular. Sabe-se que a hCG não só
induz um aumento da reação inflamatória
na parede folicular como ativa a divisão meiótica.
Nos últimos anos, nosso grupo acompanhou o desenvolvimento
dos lotes foliculares através de ultra-sonografia,
observando que uma maior atenção deveria ser
dada `a análise do lote folicular, ou seja, que a
decisão da administração da hCG não
deveria ser baseada apenas na simples medida do diâmetro
folicular do folículo dominante principal. Essa hipótese
teve sustenção na informação
de que as pacientes com elevado número de folículos
com diâmetros entre 10 e 15mm, no momento do emprego
de hCG, não evidenciaram sinais ultra-sonográficos
de rotura folicular e, consequentemente, não engravidaram
(Franco Jr. e cols., 1994a).
Por outro lado, os dados indicaram que as pacientes com
rotura folicular possuiam um lote mais homogêneo.
Dessa forma, sugeriu-se a medida de um fator de sincronia
ovariano (FSO) obtido diariamente pela avaliação
ultra-sonográfica dos diâmetros foliculares
maiores. O FSO foi definido como um parâmetro ultra-sonográfico
dado pela relação (Figura 2.5):
nº total fol.> 16 mm
FSO = __________________
nº total fol. > 10 mm.
O fenômeno de rotura folicular observado por ultra-som
(desaparecimento dos folículos, diminuição
de no mínimo 5 mm no diâmetro folicular anterior,
ou presença de líquido no fundo de saco de
Douglas) num intervalo de tempo entre 48 a 60 horas do uso
de hCG mostrou que nas pacientes com rotura folicular, o
FSO médio foi de 0.71 e naquelas, com ausência
de rotura folicular, o FSO médio foi de 0.40 (p <
0.05). Dessa forma, os valores do FSO no dia do uso de hCG
poderiam servir como prognóstico da rotura folicular,
além disso, níveis progressivamente crescentes
de FSO estão associados com homogeinização
folicular e maiores chances de gravidez (Franco Jr. e cols.,
1994a).
Essas informações sinalizam que os modelos
de estimulação ovariana devem visar uma resposta
folicular sincrônica, ou seja, que os lotes foliculares
em crescimento não deveriam apresentar grandes variabilidades
no tamanho (homogeinização folicular). Tal
fato deve facilitar o processo de rotura folicular.
Drogas estimuladoras do processo de ovulação
Citrato de clomifeno.
Possui estrutura semelhante aos estrógenos, fato
que permite sua captação e ligação
com os receptores estrogênicos. Dessa forma, o eixo
hipotálamo-hipofisário recebe a falsa informação
de que o nível estrogênico endógeno
está baixo, e o mecanismo neuroendócrino é
ativado. Na verdade, o citrato de clomifeno funciona como
um bloqueador ao nível hipotalâmico ou hipofisário,
fato que desencadeia um aumento de gonadorrelinas e subseqüente
liberação de FSH e LH. O processo de desenvolvimento
da maturação folicular induzida pelo citrato
de clomifeno apresenta aspectos hormonais e morfológicos
semelhantes ao mecanismo normal de ovulação.
O citrato de clomifeno não possui ação
progestacional, androgênica ou antiandrogênica.
Da mesma forma, não produz alteração
tireoidiana ou supra-renal. Em animais de laboratório
(rato, coelho) o citrato de clomifeno induz a um aumento
da incidência de malformações fetais
quando administrado no período de organogênese.
Contudo, não há evidências de ação
teratogênica em humanos.
As melhores respostas na indução da ovulação
obtidas com o citrato de clomifeno ocorrem nas pacientes
que apresentam sangramento com o uso de progesterona. As
disfunções hipotalâmicas com nível
estrogênico normal e a doença dos ovários
policísticos mostram excelentes índices de
ovulação que nem sempre acompanham os de gestação.
No caso de alterações hepáticas, o
emprego do citrato de clomifeno deve ser cuidadosamente
avaliado.
Por outro lado, apesar da evidente ação antiestrogênica
do citrato de clomifeno, modificações significativas
no muco cervical ocorrem em apenas 15% dos casos. Outro
fato curioso é que a maior incidência de gestações
acontece nos primeiros três ciclos de tratamento (85%).
Habitualmente, o tratamento com o citrato de clomifeno inicia-se
no quinto dia do ciclo menstrual espontâneo ou pós-progesterona.
A dose usal é de 50 mg por dia durante cinco dias,
mas na ausência de resposta, deve-se acrescentar 50
mg por ciclo até um máximo de 200 a 250 mg
por dia (Greenblatt e cols., 1961; Franco Jr. e Schimberni,
1985). Não há exame clínico ou laboratorial
que possa predizer a dose necessária de citrato de
clomifeno para provocar uma ovulação. Em algumas
pacientes com resistência ao citrato de clomifeno,
a dose de 250 mg por dia pode ser prolongada até
10 a 12 dias desde que se realize um rigoroso controle do
processo de desenvolvimento folicular (ultra-sonografia
diária).
Em pacientes com hirsutismo e níveis de sulfato de
deidroepiandrosterona superiores a 3 ng por ml no soro,
está indicado o emprego de dexametasona na dose de
0.5 mg por dia ao deitar por um intervalo de 14 dias antes
do uso de citrato de clomifeno.
Raramente, o emprego isolado do citrato de clomifeno pode
provocar hiperestimulação ovariana, exceto
na ausência de controle do processo de desenvolvimento
folicular pelo ultra-som. A taxa de gestação
múltipla é de 10%.
Gonadotrofinas
Em 1960, Gemzell e cols. relataram a primeira gestação
com FSH humano extraído das glândulas pituitárias.
Posteriormente, as gonadotrofinas foram retiradas da urina
de mulheres na pós-menopausa (gonadotrofina menopausal
humana, hMG), nessa preparação existe uma
mistura de doses equivalentes de FSH e LH.
Em 1980, surgiu uma nova preparação farmacêutica
de FSH-urinário porém com atividade mínima
de LH (Metrodin, Serono). Posteriormente, foi usada para
a estimulação ovariana na doença dos
ovários policísticos (Flamigni, 1980), e nos
programas de fertilização "in vitro"
(FIV) para a produção de múltiplos
folículos (Shaw et cols., 1985).
Em 1993, com uma nova metodologia de extração
do FSH urinário obteve-se o chamado FSH-HP (Metrodin
HP), ou seja, o hormônio folículo estimulante
altamente purificado (Le Cotonnec e cols., 1993). Em 1994,
Wikland e cols. apresentaram taxas de parto por punção
superiores a 30% com o emprego de FSH-HP em programas de
FIV.
Recentemente, com a tecnologia do DNA recombinante foi possível
produzir FSH humano para emprego terapêutico sem necessidade
de extração de fluidos humanos (Loumaye et
cols., 1995). As principais diferenças farmacológicas
entre as preparações de FSH podem ser analisadas
na Tabela 2.1.
Do ponto de vista endocrinológico, um modesto aumento
dos níveis de FSH circulante (10%-20%) é requerido
para o início do crescimento folicular. Além
disso, o LH não estaria envolvido no recrutamento
dos folículos primordiais e pré-antrais porque
não há receptores para esse hormônio
nessas estruturas. Da mesma forma, não se observaram
receptores nas células da granulosa de folículos
em fase tardia de desenvolvimento. Entretanto, as células
da teca interna possuem receptores para o LH durante todo
o processo de desenvolvimento folicular (Chappel e Howles,
1991). Esses fatos conferem suporte para a teoria da foliculogênese
chamada das duas células, ou duas gonadotrofinas.
Os andrógenos secretados pelas células da
teca sob a estimulação de LH são metabolizados
para estrógenos nas células da granulosa pela
ação da aromatase, uma enzima dependente da
secreção de FSH. Por outro lado, a inibina
também possui ação semelhante ao LH
no processo de estimular as células da teca para
produzir andrógenos. Finalmente, acredita-se que
a quantidade de LH necessária para essa função
é mínima.
Diversos trabalhos clínicos indicam um efeito deletério
de níveis elevados de LH durante o desenvolvimento
folicular e no período pré-ovulatório
(Stanger e Yovich, 1985). Assim como, associam níveis
elevados de LH com probabilidades baixas de gestação
e alto nível de aborto (Homburg e cols, 1988; Regan
e cols, 1990). Esse dados, sugerem que deveria ser evitada
a administração de LH exógeno durante
o processo de estimulação ovariana.
Consequentemente, as preparações contendo
apenas FSH seriam uma melhor alternativa do que as com hMG
para a estimulação ovariana em reprodução
assistida.
Por outro lado, nos primeiros anos de uso do tratamento
com gonadotrofinas, essas medicações foram
administradas em grupos heterogêneos de mulheres inférteis
com oligoamenorréia (Rabau e cols., 1967). Habitualmente,
foram empregadas nas amenorréias primárias
e secundárias devido a um hipogonadismo hipogonatrófico
(Grupo I da OMS).
Atualmente, a maior aplicação para o tratamento
com gonadotrofinas são as pacientes com problemas
de infertilidade classificadas no Grupo II da OMS (níveis
de gonadotrofinas normais ou diminuidos, e valores de estradiol
normais), especialmente as resistentes ao tratamento com
citrato de clomifene.
As substâncias de escolha para a correção
da anovulação nas pacientes com síndrome
dos ovários policísticos (SOMP) são
as antiestrogênicas como o citrato de clomifeno, mas
20% a 30% das pacientes não respondem, e requerem
uma terapia com gonadotrofinas. O uso de doses baixas, tanto
de hMG como de FSH puro são igualmente eficazes produzindo
uma alta frequência de ovulação com
baixa incidência de folículos múltiplos,
e conseqüentemente gestações multifetais.
Em geral, como dose baixa entenda-se o uso diário
de gonadotrofina na concentração de 75UI.
Não ocorrendo resposta, ou seja, evidência
de folículos acima de 11 mm, aumenta-se a dose, proporcionalmente
até um máximo de 30 dias para a observação
de resposta. Homburg e cols. (1995) compararam a eficácia
do regime convencional versus aquele com dosagem baixa de
FSH no tratamento da anovulação na SOMP. Os
autores observaram que o protocolo de dose baixa produziu
ciclos monofoliculares em 74% das vezes, ao contrário,
o convencional em apenas 27% dos ciclos estimulados. Além
disso, as taxas de gravidez foram superiores para o regime
de baixa dosagem (40%) quando comparado com o convencional
(24%). Nos esquemas de dosagem baixa, não ocorreram
gestações múltiplas, ou síndrome
de hiperestimulação ovariana (SHO). No regime
convencional, a SHO foi detectada em 11% das pacientes e
as gestações múltiplas em 33% dos casos.
Por outro lado, Fleming e cols. (1985) trataram mulheres
com SOMP através de bloqueio prévio com análogos
de GnRH, e subsequente estimulação com hMG,
observando resultados animadores com alta taxa de gestação.
Entretanto, Buckler e cols. (1989) não foram capazes
de repetir esses resultados.
Finalmente, a eficácia do emprego de gonadotrofinas
no Grupo III da OMS (hipogonadismo hipergonadotrófico)
é baixa (Check e cols., 1990).
Por outro lado, as gonadotrofinas também são
indicadas para aumentar a qualidade do muco cervical (Check,
1980), nos defeitos da fase lútea, e de modo empírico
em infertilidade de causa desconhecida (Fauser e cols.,
1993).
Habitualmente, no processo de estimulação
ovariana para reprodução assistida não
invasiva usa-se o FSH-HP (Metrodin-HP) nas doses de 75 UI
no 3º , 5º , 7º e 9º dias do ciclo menstrual
(Figura 2.6). No 10 dia do ciclo menstrual tem início
o controle ultra-sonográfico, sendo os ajustes das
doses de gonadotrofinas realizados conforme a resposta individual
(regime adaptativo de dose baixa).
Recentemente, alguns resultados foram descritos com o chamado
regime "step-down", nesse método uma alta
dose de gonadotrofina é administrada com subseqüente
redução progressiva. Apesar da queda dos níveis
de FSH plasmático, o folículo dominante continua
seu desenvolvimento (Schoot e cols., 1992).
Por outro lado, algumas substâncias foram estudadas
quanto ao poder de potenciar a ação das gonadotrofinas.
O hormônio do crescimento apresentou esse efeito positivo
em ratas (Adashi e cols., 1985), entretanto na mulher não
há evidências de qualquer benefício
(Jacobs e cols., 1991). Ocasionalmente, associações
podem ocorrer com corticóides em casos de hiperfunção
da supra-renal, ou bromoergocriptina nas situações
de hiperprolactinemia.
Os resultados gerais com o uso de gonadotrofinas são
de difícil avaliação já que
as populações selecionadas para o processo
de estimulação ovariano poderiam variar quanto
a idade, peso, paridade, resistência prévia
ao citrato de clomifeno, etc.
Tabela 2.1 - Diferenças entre as preparações
de FSH usadas na prática diária
Preparação Fonte FSH UI/ampola Atividade LH
UI/ampola Atividade específica FSH Atividade proteínas
humanas Não-FSH
hMG urina 75 75 75-150 > 95%
u-FSH urina 75 < 0.7 100-150 > 95%
u-FSH-HP urina 75-150 < 0.001 10.000 < 1%
r-FSH células hamster 75-150 ausente 10.000 ausente
hMG : gonadotrofina menopausal humana / u-FSH : hormônio
folículo estimulante urinário / u-FSH-HP :
hormônio folículo estimulante urinário
altamente purificado / r-FSH : hormônio folículo
estimulante recombinante
Insuficiência lutea
O conceito da insuficência lútea é controvertido.
Para a maioria dos autores, trata-se de uma hipofunção
do corpo lúteo caracterizada por diminuição
da síntese de progesterona e encurtamento da segunda
fase do ciclo menstrual. Entretanto, para outros, além
da hipofunção endócrina, deve existir
uma resposta inadequada do endométrio ao efeito da
progesterona. Em outras palavras, a fisiopatologia da insuficência
lútea resulta não só de um problema
na gônada, como também no endométrio.
Mais relevante do que o aspecto conceitual, é o fato
de que esta entidade se responsabiliza por 5% dos casos
de infertilidade e está presente em 25% das portadoras
de abortamento de repetição.
Todo e qualquer fator capaz de determinar anomalias no crescimento
e desenvolvimento folicular poderia ocasionar uma insuficiência
lútea, uma vez que a integridade anátomo-funcional
do corpo lúteo depende do folículo de Graaf
precursor. A insuficiência lútea poderia ser
a expressão clínica de alterações
nos mecanismos neuro-endócrinos (hiperprolactinemia)
do eixo hipotálamo-hipofisário (causas centrais),
de problemas genéticos ou atinentes `as células
da granulosa e teca (causas ovarianas), enfermidades crônico-degenerativas
ou ingestão de drogas (causas gerais). Entre as principais
causas de insuficiência luteal destacam-se os distúrbios
na produção de gonadotrofinas, e as alterações
nas ondas de LH.
Trabalhos experimentais em animais e de biologia celular
mostraram que o corpo lúteo possui dois tipos diferentes
de células que produzem esteróides : luteínicas
grandes e pequenas. As células luteínicas
grandes são provenientes de transformações
nas células foliculares da granulosa, expressam poucos
receptores para LH, porém manifestam intensa receptividade
para peptídeos e citoquinas. Essas células
garantem a produção luteal basal de estradiol
e progesterona.
Por outro lado, as células luteínicas pequenas
são derivadas das células foliculares da teca.
Essas células apresentam receptores para LH/hCG e
respondem aos estímulos endógenos da secreção
de LH (pulsos pituitários cada 3 a 6 horas de intervalo)
e exógenos da administração de hCG.
Esses fatos confirmam a dependência do corpo lúteo
ao estímulo gonadotrófico. Clinicamente, a
insuficiência lútea pode se manifestar por
irregularidades menstruais, infertilidade ou abortamento
de repetição (Cavanha e cols., 1987).
Habitualmente, considera-se uma fase lútea normal
quando os níveis de progesterona são acima
de 10 ng por ml. Rotineiramente, a dosagem de prolactina
deve ser realizada, pois é comum a associação
de disfunção lútea com uma hiperprolactinemia.
COMPLICAÇÕES DO PROCESSO DE ESTIMULAÇÃO
OVARIANA
Síndrome de hiperestimação ovariana
A principal cmplicação do uso isolado, ou
associado, dos agentes estimulantes da ovulação
é a chamada síndrome de hiperestimulação
ovariana (SHO). Com raras exceções, a SHO
é uma condição iatrogênica que
ocorre em pacientes jovens e saudáveis e que põe
em risco a vida destas pacientes. Cuidados especiais devem
ser realizados na estimulação ovariana das
pacientes jovens com antecedentes da síndrome dos
ovários policísticos e com largo número
de folículos imaturos no momento da administração
de hCG (Rizk, 1991). Por ainda não dispormos de meios
concretos para a reversão, ou tratamento deste processo,
quando já estabelecido, a filosofia ideal é
prevenir sua ocorrência.
A SHO, após estimulação ovariana com
citrato de clomifeno, é rara e quando ocorre é
do tipo leve ou moderado. Na última década,
houve uma expansão das indicações clínicas
para o uso de gonadrofinas, especialmente a poliovulação
associada a técnicas de reprodução
assistida (inseminações, FIV etc.), na terapêutica
de defeitos da fase lútea, na correção
do muco cervical anormal e até mesmo seu emprego
empírico no tratamento da infertilidade sem causa
aparente. A falta de um controle rigoroso do processo de
crescimento folicular pode acarretar o aparecimento desta
síndrome.
A SHO aparece na fase pós-ovulatória de um
ciclo induzido e caracteriza-se por um aumento do volume
ovariano e da permeabilidade vascular, acarretando uma perda
da fração protéica do compartimento
intravascular.
Não há uniformidade na classificação
da SHO, entretanto três categorias são comumente
utilizadas: leve, moderada e grave; mas o critério
de inclusão pode diferir de estudo para estudo. Golane
cols. (1989) dividem a SHO em três categorias e cinco
graus:
a) SHO leve Grau 1: distenção e desconforto
abdominal;
Grau 2: náuseas, vômitos e/ou diarréia
associada com aumento ovariano de 5 a 12 cm.
b)
SHO moderada
Grau 3: forma leve mais sinais ultra-sono-gráficos
de ascite.
c)
SHO severa Grau 4: moderada mais ascite e/ou hodrotórax
e dificuldades respiratórias;
Grau 5: mudanças no volume sangüineo, hemocentração
(hematócrito 55%, leucócitos 25.000), anormalidades
na coagulação, alteração da
função renal com oligúria (creatinina>
1,6; clearance da creatinina <50ml por minuto).
Em
geral, baseando-se em critérios clínicos,
a incidência de SHO leve varia de 8,4% a 23%, moderada
entre 0,45% e 7% e a severa de 0,56% a 2%.
Fisiopatologia
Os princípios exatos da gênese da SHO não
estão esclarecidos. Inicialmente, acreditou-se que
os estrógenos desenvolveriam um papel fundamental
no aumento da permeabilidade capilar, pois a SHO severa
ocorre com alta incidência quando os níveis
pré-ovulatórias de estradiol são elevados.
Entretanto, diversas substâncias poderiam estar envolvidas
nesse processo, com a histamina, prolactina, citoquinas,
prostaglandinas e o sistema renina-angiotensina-aldosterona
(Fig. 2-7).
Quadro clínico-laboratorial
As pacientes apresentam um grau variável de ganho
de peso, desconforto e distenção abdominal
e sintomas gastrintestinais como náuseas e/ou vômitos
e/ou diarréia. Entretanto, observam-se também
episódios de síncope e dispnéia. Em
geral, a avaliação clínica mostra hipotensão,
taquicardia ou taquipnéia. O abdome pode estar marcadamente
distendido e os ovários palpáveis por via
abdominal. Com a disponibilidade da ultra-sonografia, avaliam-se
melhor o tamanho ovariano e o grau da ascite. Não
esquecer a possibilidade de formação de hidrotórax
e hidropericárdio (Baruffi e cols., 1991).
Na maioria das pacientes o quadro instala-se em aproximadamente
duas semanas do uso da hCG. Geralmente, a SHO é um
processo autolimitado nos ciclos em que não houve
concepção, ou seja, os sintomas desaparecem
após o fluxo menstrual, mas a regressão dos
cistos ovarianos pode durar de 14 a 30 dias. Ocorrendo gravidez,
o aumento ovariano pode persistir até a décima
semana de gestação.
As principais alterações laboratoriais na
SHO são as seguintes:
a) Alterações hematológicas - hemoconcentração
(aumento da concentração de hemoglobina e
hematócrito) com perda do fluido plasmático
para o terceiro espaço. Comumente, o hematócrito
apresenta uma boa correlação com a severidade
da síndrome no momento do primeiro exame. Além
disso, modificações nos fatores de coagulação
são freqüentes, como aumento nas taxas do fator
V, fibrinogênio e plaquetas. As alterações
nos fatores de coagulação, quando combinadas
com a hemoconcentração, podem acarretar fenômenos
tromboembólicos.
b) Proteínas plasmáticas - com a perda de
proteínas e fluidos para o terceiro espaço
acarreta uma hipoproteinemia, especialmente de albumina.
c) Função renal - ocorre uma redução
da perfusão e filtração glomerular,
com uma aumento na reabsorção proximal da
uréia. A creatinina pode estar normal ou ligeiramente
elevada. d) Balanço eletrolítico e equilíbrio
ácido-básico - a retenção de
água e sódio no túbulo proximal está
aumentada talvez pela ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona. Acidose metabólica
e hipercalcemia são freqüentes.
Prevenção
Com raras exceções, a SHO é uma condição
iatrogênica que ocorre em mulheres jovens e saudáveis
e que põe em risco a vida destas pacientes. Assim
sendo, deve-se valorizar a variabilidade na resposta ovariana
de cada paciente para doses idênticas de gonadotrofinas,
inclusive de uma mesma paciente de um ciclo para outro.
Por outro lado, há dados que sustentam o conceito
de que a administração da hCG é fundamental
para o desenvolvimento da SHO, provocando uma luteinização
maciça dos folículos, com aumento da secreção
de estrógenos e progesterona e a formação
de numerosos cistos luteínicos.
Em geral, o risco da SHO está aumentado quando a
resposta folicular é assincrônica. Uma das
soluções atuais em reprodução
assistida SHO (casos com estradinol 5.000 pg/ml) seria substituir
o emprego de hCG por análogos de GnRH provocando-se
uma descarga endógena de LH. Com essa técnica
não ocorreram casos de SHO (Imoedemhe e cols., 1991).
Essa situação seria aplicável apenas
quando os análogos de GnRH não são
empregados no bloqueio prévio da função
ovariana.
A hCG e o LH possuem em comum a mesma subunidade pi, mas
apresentam dois pontos diversos na sua atividade biológica.
Primeiro, a hCG mostra uma meia-vida maior ( + de 24 horas)
do que a do LH (60 minutos), fato relacionado aos resíduos
terminais de ácido siálico que interferem
no metabolismo hepático da hCG, e por apresentar
uma cadeia longa de polissacarídeos que reduz sua
filtração glomerular. Segundo, a afinidade
da hCG pelos receptores ovarianos é superior à do LH.
Assim sendo, a persistência no citoplasma da fração
livre bioativa da hCG tem sido documentada por horas após
uma simples injeção. Uma maior meia-vida,
afinidade e interação com os receptores ovarianos,
além de uma prolongada bioatividade intracelular,
produziriam uma intensa luteinização de múltiplos
folículos favorecendo a SHO após a utilização
da hCG, ao passo que o LH endógeno ou exógeno,
pela diferente atividade biológica, não acarretaria
o mesmo fenômeno (Baruffi e cols., 1992).
Por outro lado, sabe-se que a manutenção da
fase lútea é indicada nas pacientes submetidas
ao processo de FIV, obrigatoriamente nas que utilizam esquemas
de estimulação com análogos de GnRH.
Esta manutenção pode ser realizada com o uso
de sucessivas baixas doses de hCG, ou através da
utilização de progesterona natural.
Asch e cols. (1993) estudaram um grupo de pacientes que
apresentava alto risco para o desenvolvimento da SHO, usando
albumina endovenosa (50 g) no ato de coleta dos oócitos,
e não observaram casos de SHO de grau severo.
Os mecanismos propostos para explicar essa ação
da albumina seriam os seguintes: 1. aumento da pressão
oncótica do plasma; 2. aumento da capacidade dos
plasma em ligar-se aos esteróides sexuais (Franco
Jr. e cols., 1994b).
Ambas as ações poderiam prevenir a saída
de fluido do espaço intravascular para a cavidade
abdominal. Dessa forma, a utilização de albumina
endovenosa no ato da aspiração folicular poderia
ser útil na prevenção da SHO nas pacientes
de risco (Shoham e cols., 1994). Contudo, diversos autores
relataram casos de falha na prevenção da SHO
severa após o uso de albumina endovenosa (Orvieto
e cols., 1995; Mukherjee e cols., 1995).
Tratamento
O tratamento da SHO é variável, mas os objetivos
permanecem os mesmos: reequilíbrio hidroeletrolítico,
a prevenção dos acidentes tromboembólicos
e o tratamento das complicações, tais como
a ascite, o hidrotórax, a torsão e a ruptura
ovariana. Atualmente, os regimes de tratamento são
essencialmente clínicos, enquanto a cirurgia é
reservada para complicações como a torsão
do ovário ou hemorragia intraperitoneal após
a ruptura de um cisto ovariano.
A SHO leve não requer tratamento, exceto repouso
e um acompanhamento médico para avaliar um possível
agravamento do processo.
Por outro lado, a SHO severa poderá necessitar de
hospitalização e repouso total até
a resolução da síndrome. A condição
clínica da paciente será rigorosamente controlada,
isto incluindo documentação dos sinais vitais,
peso diário, circunferência abdominal e balanço
hidroeletrolítico, particularmente da diurese. A
monitorização bioquímica inclui dosagens
das proteínas plasmáticas e eletrólitos,
estudo das funções hepática e renal,
provas de coagulação e hemograma completo.
A ultra-sonografia será necessária para uma
avaliação do tamanho dos ovários e
da presença ou ausência de ascite.
Em face da hipovolemia, uma adequada perfusão de
solução isotônica, ou de expansores
do plasma, deve ser realizada com o intuito de restaurar
o volume intravascular e preservar a função
renal. O uso de diuréticos estaria indicado no caso
de congestão pulmonar ou de oligúria, sempre
associado a uma reparação parenteral, a fim
de evitar um agravamento da hipovolemia e da insuficiência
renal funcional. A dose de furosemida deve ser adaptada,
caso por caso, para manter uma diurese correta. Em geral,
preconiza-se uma dose de ataque de 40 mg três vezes
por dia. O uso de anticoagulantes é aconselhado no
tratamento de tromboflebite clínica e embolia.
A aspiração da ascite pode ser realizada por
ultra-sonografia vaginal, sendo a drenagem limitada a um
volume máximo de 2.000 ml por punção
para evitar uma alteração exagerada do volume
intravascular. As punções do fundo-de-saco
de Douglas podem ser realizadas sem anestesia e o fluido
peritoneal, coletado num sistema estéril por um período
de uma a três horas (Aboulghar e col., 1990).
Gestações múltiplas
As gestações múltiplas aumentaram de
forma significativa nos últimos anos, desde a incorporação
das técnicas de reprodução assistida
na rotina de solução dos casos de infertilidade
conjugal (Callahan e cols., 1994). Comumente com o uso destas
tecnologia a incidência de gêmeos varia de 20%
a 30% das gestações, a de triplos de 4% a
6% e a de quádruplos de 0,2% a 0,4%. É fato
conhecido que as gestações multifetais aumentam
o risco de complicações maternas (doença
hipertensiva da gravidez, parto operatório etc.),
além de elevarem a taxa de prematuridade e de recém-nascidos
de baixo peso (Gonen e cols., 1990; Seoud e cols., 1992;
Franco Jr., 1994c). Recentemente, alguns autores propuseram
a redução das gestações multi-fetais
como forma de aliviar esses problemas (Berkowitz e cols.,
1988). Entretanto, esse procedimento possui importantes
questões de natureza ética e médica.
É importante saber que a redução espontânea
pode ocorrer em aproximadamente 50% das gestações
de triplos (Manzur e cols., 1995).
Câncer no ovário
Recentemente, instalou-se uma polêmica sobre a possibilidade
dos agentes estimulantes da ovulação provocarem
câncer de ovário. Whittemore e cols. (1992)
defendem o ponto de vista que as drogas estimulantes aumentam
o risco de câncer ovariano epitelial invasivo. Entretanto,
o trabalho original sofre de alguns bias que invalidam seus
resultados. Ron e cols. (1987) falharam em detectar qualquer
relação entre drogas estimulantes da ovulação
e câncer de ovário. Franceschi e cols. (1994),
em estudo caso-controle, também não evidenciaram
uma relação da estimulação da
ovulação com câncer no ovário.
Entretanto, Rossing e cols. (1994) referiram que o citrato
de clomifeno usado por mais de 12 meses aumentaria o risco
de tumores borderline do ovário, mas, quando empregado
por período inferior, não acarretaria qualquer
inconveniente.
Em 1996, Shushan e cols. apresentaram um estudo caso-controle
sugerindo que o hMG usado como estimulante da ovulação
poderia aumentar o risco de tumor epitelial do ovário.
Todavia, os dados obtidos até hoje não são
suficientes para estabelecer uma relação direta
entre drogas estimulantes da ovulação e câncer
no ovário.
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