Endometriose
Histórico
A endometriose é uma das mais intrigantes enfermidades
que o ginecologista encontra na sua prática diária.
Definida de forma simples como a presença fora da
cavidade uterina de tecido semelhante ao endométrio
no aspecto histológico e funcional, permanece um
enigma mesmo já sendo descrita há mais de
um século. Em 1869, a primeira descrição
da doença foi apresentada por Rokitansky, a partir
da observação em material de necrópsia.
Posteriormente, ocorreram publicações esparsas
na literatura mundial, menos de 20 até 1920. Destacam-se
os relatos de Pfannenstiel de 1887 sobre sua localização
em septo reto-vaginal, os de Russel sobre lesões
ovarianas. Entretanto, somente o trabalho de Sampson (1921)
despertou o interesse mundial para a endometriose. Sampson,
nos seus informes determina a endometriose como sendo "a
presença ectópica de tecido que possui estrutura
histológica e funcional da mucosa uterina",
além de lançar sua teoria sobre o fator causal.
Durante as últimas décadas destacaram-se os
estudos sobre as diferentes formas de endometriose, sua
alta incidência e principalmente, a descrição
das lesões não pigmentares (Jansen e Russel,
1986). A observação de implantes endometrióticos
microscópicos em peritônio macroscopicamente
normal (Murphy e cols., 1986) sugere que a real incidência
de endometriose pode ser ainda maior que a estimada. A presença
de células endometriais no fluido peritoneal é
um fato extremamente freqüente (Badawy e cols, 1986;
Bartosik e cols., 1986; Kruitwagen e cols., 1991). Entretanto,
a explicação para a implantação
do tecido endometrial em determinadas mulheres ainda é
desconhecida. Recentemente, McLaren e cols. (1996) descreveram
a presença de elevadas concentrações
no fluido peritoneal do fator de crescimento vascular endotelial
(FCVE) nas pacientes com endometriose versus o controle.
Ao mesmo tempo, sugeriram que o FCVE seria crítico
para o processo de implantação do tecido endometrial
no peritônio. Atualmente, existe a hipótese
Koninckx (1994) de que a endometriose superficial não
é uma doença, mas um fenômeno habitual
na pelvis da mulher, onde implantações ou
metaplasias são estimuladas, inibidas ou eliminadas
periodicamente. Entretanto, na falha de um possível
sistema imunológico local de proteção,
instala-se a doença endometriótica nas formas
penetrantes dos septos reto-vaginais, adenomiose ou no ovário,
com a formação de endometriomas.
Incidência
A endometriose afeta mulheres no menacme, com maior incidência
na 3ª década de vida. Na pós-menopausa
é raro o seu achado, como também no período
da infância ou adolescência, sendo relacionada
nestes últimos a presença de malformações
uterinas. Associa-se a endometriose com a raça e
as condições sócio-econômicas
das pacientes, afetando mais as mulheres brancas e de melhor
nível social. Por outro lado, é interessante
notar a propensão das nulíparas em apresentar
esta enfermidade, fato que realça as seguintes teorias
: 1. o intervalo de tempo, voluntário ou não,
sem ocorrência de gestação teria influência
no surgimento da endometriose; 2. a endometriose é
um fator de infertilidade. A frequência de endometriose
nas pacientes com infertilidade varia de 2% a 50%, de acordo
com diferentes autores e a forma de estudo da população
(Sangi-Haghpeykar e Poindexter, 1995). Quase todos os trabalhos
publicados sobre a endometriose fornecem números
estatísticos que devem ser entendidos de maneira
crítica. Os dados de muitos destes estudos derivam
de populações heterogêneas, sendo os
padrões de classificação da endometriose
quase sempre diferentes, tornando a comparação
entre elas uma prática difícil. As questões
sobre a incidência também dependem das técnicas
mais comumente utilizadas na propedêutica desta patologia,
em sua maioria cirúrgicas (laparoscopia ou laparotomia).
A menos que um método confiável e não
invasivo seja desenvolvido para o diagnóstico, os
reais números da incidência da endometriose
permanecerão sempre em dúvida.
Etiopatogenia
A gênese da endometriose não é completamente
entendida, desconhecendo-se a origem exata do endométrio
ectópico. Em geral, existem discussões desde
os trabalhos de Sampson e novas teorias têm sido acrescidas.
As principais são : 1. Regurgitação
transtubária do material menstrual - A teoria original
de Sampson sugere eliminação através
das tubas de material endometrial viável, que teria
capacidade de implantação e, conseqüentemente,
de originar endometriose. Esta teoria é reforçada
pelos seguintes achados : presença de sangue na cavidade
peritoneal durante laparoscopias feitas no período
menstrual, aumento na ocorrência de endometriose em
pacientes com malformações atrésicas
da genitália, hipotonia da junção útero-tubária
e a evidência de que o tecido endometrial reflui para
a cavidade abdominal com mais freqüência em mulheres
com endometriose do que em controles normais. 2. Metaplasia
celômica - Sugere que o endométrio ectópico
se desenvolve em resposta a estímulos anormais de
diferenciação do epitélio celômico,
tecido do qual derivam a mucosa de quase todo o trato genital
e o epitélio germinativo. 3. Disseminação
linfática ou sangüínea - Tenta explicar
a endometriose, principalmente aquela que acomete orgãos
mais distantes, propondo uma possível disseminação
de material endometrial por meio de vasos linfáticos
ou sanguíneos. 4. Deficiência imunológica
- Propõe que alterações no sistema
imunitário possibilita o desenvolvimento de endometriose.
Na literatura, descreve-se nas mulheres com endometriose,
uma deficiência na imunidade celular, na habilidade
de reconhecer o material endometrial e uma diminuição
da citotoxicidade mediada por células T, para antígenos
do tecido endometrial (Olive e cols., 1985; Oosterlynck
e cols., 1992). Além disso, alguns pesquisadores
sugerem que a regurgitação tubária
e a alteração da imunidade seriam importantes
fatores etiológicos da endometriose. 5. Herança
genética - Alguns autores têm publicado sobre
a tendência familiar da endometriose, sugerindo um
modelo de transmissão poligênica. Todas as
hipóteses acima permanecem somente no campo especulativo,
com defensores e detratores de cada uma. É provável
que a origem da endometriose seja também uma questão
multifacetada para a qual uma explicação única
não será suficiente.III
Classificação
Toda classificação tem por finalidade a uniformização
nos padrões de linguagem sobre determinada patologia,
o que torna possível agrupar casos, traçar
esquemas terapêuticos e prognosticar. Houve, no decorrer
desse século, uma gradativa modificação
na classificação de endometriose, influenciada
por vários fatores, principalmente a capacidade diagnóstica,
sendo esta sempre um reflexo da tecnologia disponível
em cada período. O sistema mais recente e que está
sendo largamente utilizado é o da Sociedade Americana
de Fertilidade (American Fertility Society, 1985) em sua
versão revisada (R-RAFS). O princípio fundamental
desta classificação é fornecer um método
direto e universal para descrever a severidade da doença
visualizada, utilizando um escore de pontos que indicará
o estágio da doença e ajudará o médico
na escolha da terapia mais apropriada para cada caso em
particular. A observação de implantes endometriais
microscópicos em peritônio macroscopicamente
normal, dificulta a estimativa real da presença de
endometriose por qualquer metodologia (Murphy e cols, 1986).
Apesar da R-FSA ser o sistema mais usado na literatura atual,
críticas a ela são feitas, principalmente
quanto ao seu aspecto pouco prático.
Tratamento da endometriose
Manejo cirúrgico da endometriose
O manejo cirúrgico da endometriose envolve uma identificação
visual e a ablação (ou excisão) do
implante endometriótico. A endometriose varia amplamente
na sua aparência visual correta. A aparência
"típica" da endometriose é de uma
lesão azul-escura ou negra, similar a uma vesícula
com sangue. Com o advento da laparoscopia e do uso liberal
de biópsias peritoneais em áreas com aparências
anormais, tornou-se verdade o fato de que a maioria dos
implantes endometriais não possue a chamada aparência
"típica". Mais do que 20 diferentes tipos
morfológicos de implantes endometriais têm
sido descritos, incluindo lesões cicatriciais brancas
e vesículas claras (Jansen e Russell, 1986). Uma
correta observação das lesões levará
a um correto estadiamento da doença bem como de uma
melhor abordagem terapêutica. Balasch e cols. (1996)
realizaram laparoscopia em pacientes divididas segundo os
seguintes grupos : I - pacientes inférteis : 52 casos;
II - pacientes com dor pélvica crônica : 18
casos; III - pacientes submetidas `a esterilização
tubária : 30 casos. Nesses casos, uma biópsia
sempre foi executada no peritônio do ligamento útero-sacro
em área com visualização normal. A
laparoscopia evidênciou endometriose pélvica
no grupo I em 50% dos casos, no grupo II em 44% e no grupo
III em 43%. No grupo I, a endometriose no estádio
I esteve presente em 80% das pacientes, no grupo II em 87%
e no grupo III em 100% dos casos. A endometriose foi detectada
em área normal pela biópsia do útero-sacro
no grupo I em 5.7% das pacientes, no grupo II em 11% e no
grupo III em 10% dos casos. Em resumo, esse estudo evidênciou
uma alta prevalência de endometriose (45% - 50% dos
casos) em pacientes assintomáticas (férteis
ou inférteis) e com dor pélvica crônica.
A laparoscopia é útil, tanto no diagnóstico,
como no tratamento cirúrgico da endometriose. A utilização
da videolaparoscopia operatória no tratamento da
endometriose oferece diversas vantagens sobre o tratamento
através de laparotomia. Com o tratamento laparoscópio
há uma diminuição na morbidade pós-operatória,
um menor período de internação hospitalar
com redução nos custos e a possibilidade do
tratamento ser realizado no momento do diagnóstico.
A abordagem videolaparoscópica reduz a formação
de aderências quando comparada com a laparotomia (Nezhat
e cols., 1990). No tratamento da endometriose um bom julgamento
clínico na seleção entre laparoscopia
ou laparotomia é importante para maximizar a freqüência
do alívio da dor e/ou da subseqüente gravidez.
O tratamento cirúrgico da endometriose envolve tanto
a excisão (ou ablação) de implantes
endometrióticos em pacientes com anatomia pélvica
normal, bem como a excisão de implantes endometrióticos
e correções das distorsões anatômicas
acarretadas pela patologia. O tratamento da endometriose
superficial é realizado com o uso de eletrocautério,
endocoagulação ou laser. Todos os métodos
atualmente utilizados podem remover os implantes endometrióticos.
Variações nas taxas de sucesso relatadas na
literatura estão provavelmente mais relacionadas
com a acuracidade na identificação da endometriose,
habilidade do cirurgião e no método estatístico
empregado, do que com o tipo de modalidade utilizada para
tratar a endometriose superficial. As distorções
anatômicas causadas pela endometriose podem também
ser tratadas por vídeolaparoscopia através
de novos equipamentos cirúrgicos. Os procedimentos
que requerem a exposição de campo cirúrgico
providenciada pela laparotomia incluem a ressecção
vesical, neurectomia pré-sacral e ablação
ou excisão de implantes endometriais que não
podem ser isolados com segurança das estruturas vitais.
O papel da laparoscopia e laparotomia no tratamento de grandes
endometriomas e na reconstrução tubária
são campos atualmente sujeitos a discussões.
A ablação de endometriose peritoneal, adesiólises,
ooforectomia, salpingectomia e cistectomia de ovário
freqüentemente podem ser efetuadas por videolaparoscopia.
Na laparotomia, as lesões endometrióticas
são comumente eletrocoaguladas ou excisadas, mas
alguns cirurgiões preferem usar o laser de mão.
Todas estas modalidades de tratamento trabalham através
da geração de calor. Durante a coagulação,
o calor desnatura as proteínas incluindo enzimas
e DNA. A vaporização ocorre quando a temperatura
excede a 100ºC, o qual resulta em conversão
de água em vapor com um aumento no volume de 1670
vezes. Este dramático aumento resulta em energia
mecânica que leva a separação e destruição
de tecidos. A ablação seletiva das lesões
endometrióticas com preservação dos
tecidos saudáveis é o objetivo primário
no tratamento da endometriose superficial. As cirurgias
tidas como definitivas, apologia do tratamento da endometriose
no passado, têm atualmente sua execussão limitada.
Baseia-se na exérese dos ovários (como forma
de cessar definitivamente o estímulo hormonal), na
ressecção dos implantes endometrióticos
e na histerectomia. Encontraria aplicação
em casos onde a doença provocou uma maior destruição
e deformação anatômica, como na situação
de grandes endometriomas ou outras massas anexiais, envolvimento
de outros orgãos como a bexiga, ureter ou intestino.
Uma outra indicação, seria em casos de dor
incapacitante e intratável com outros esquemas terapêuticos.
Endometrioma
Habitualmente, o diagnóstico do cisto ovariano endometrial
é realizado pela visualização e aspiração.
Entretanto, a presença de conteúdo chocolate
também pode ser encontrada em outras patologias como
o cisto de corpo lúteo e até em alguns cistos
neoplásicos. Geralmente, a biópsia do endometrioma
deve ser sempre executada, apesar de freqüentemente
o exame do material revelar apenas tecido fibroso (Fayes
e cols., 1991). A localização endoscópica
do implante endometrial intracístico poderá
ser efetuada através de um histeroscópio de
Hamou, tal cuidado faz com que ocorra a descoberta de tecido
endometrial em 82% das vezes, contra 42% quando a biópsia
é realizada sem controle. As lesões vermelhas
foram altamente sugestivas para a presença de implante
mucoso (Brosens e cols., 1994). A aspiração
transvaginal guiada pela ultra-sonografia é outro
tipo de abordagem que pode ser utilizada na terapia dos
endometriomas de ovário.É uma técnica
segura, de fácil realização, sendo
importante no manuseio de endometriomas recorrentes, pois
conserva o tecido ovariano sadio. Contudo, existem poucos
trabalhos comparando a ressecção do endometrioma
versus sua simples aspiração. Donnez e cols.
(1994) avaliaram o papel da terapia com análogos
de GnRH (GnRH-a) e/ou drenagem dos endometriomas. Um total
de 80 pacientes inférteis foram submetidas a uma
drenagem laparoscópica de endometriomas. Em seguida,
no grupo I (n=40) as pacientes não realizaram qualquer
tratamento. No grupo II (n=40) as pacientes receberam GnRH-a
pelo período de 12 semanas. Uma nova laparoscopia
foi executada após 12 semanas. No grupo I, observou-se
uma rápida recorrência do cisto endometrial,
o escore e o tamanho dos cistos foram similares aos observados
antes da primeira laparoscopia. No grupo II, verificou-se
uma significativa diminuição no escore e no
diâmetro do cisto observado. A drenagem simples foi
ineficiente, porém a drenagem seguida de GnRH provocou
redução do tamanho dos cistos e da atividade
glandular mitótica em 40% dos casos. Por outro lado,
Zanetta e cols. (1995) executaram um total de 209 aspiração
de endometrioma, o exame ultra-sonográfico de controle
após 2 meses mostrou persistência do cisto
em quase todos os casos (apenas em 4 casos houve desaparecimento
do cisto). Donnez e cols. (1996) trataram um total de 814
pacientes com endometriomas maiores que 3 cm, através
de GnRH-a, e vaporização das paredes internas,
relatando uma taxa de recidiva de 8%.
Manuseio clínico da endometriose
O endométrio normal e os implantes endometriais apresentam
três classes de receptores hormonais esteróides
: receptores estrogênicos, progesterônicos e
androgênicos. Assim sendo, pode ocorrer uma série
de possíveis resposta ao endométrio, destacando-se
: 1. estados hipoestrogênicos que resultam em atrofia;
2. estados hiperandrogênicos que também produzem
atrofia; 3. doses farmacológicas de progestagênios
que levam a atrofia endometrial em meio hipoestrogênico
(Saltiel e Garabedian-Ruffalo, 1991). Os padrões
de resposta aos estímulos hormonais descritos formam
as bases para o tratamento clínico da endometriose
(Oliveira e cols., 1991a)
Indução de uma pseudogravidez
Em 1958, Kistner estabeleceu o primeiro regime de pseudogravidez
para o tratamento da endometriose. A terapia hormonal elimina
as repetidas variações cíclicas de
estrógenos e progesterona ovariana, que estimulam
o periódico crescimento e desintegração
do endométrio ectópico. O uso das combinações
anticoncepcionais orais de alta dosagem foram efetivas na
melhora da dismenorréia e da algia pélvica,
entretanto, os efeitos colaterais freqüentemente levavam
`a descontinuação da terapia. Entre estes
efeitos colaterais, foram relatados a "distensão"
abdominal e mastalgia em cerca de 100% das usuárias.
Logo foi descoberto que as pílulas combinadas e de
baixa dosagem, eram igualmente eficazes e estavam associadas
com uma menor freqüência de efeitos colaterais.
Qualquer combinação que contenha etinil-estradiol
entre 30 a 35 g pode ser utilizada. O tratamento é
iniciado com um comprimido diário, aumentando-se
a dose para dois comprimidos diariamente, no caso de sangramento
de escape. O objetivo desta terapia é a amenorréia,
sendo que a terapia deverá ser mantida por 6 a 9
meses. Na fisiopatologia desta terapia, observa-se uma decidualização,
necrobiose e reabsorção do tecido endometriótico.
A utilização de progestagênios de forma
contínua também pode ser empregada com menor
incidência de efeitos colaterais do que a associação
estrógeno-progesterona. O acetato de medroxi-progesterona
dado oralmente na dose de 20 a 100mg/dia ou intramuscular
na apresentação de depósito (100mg
cada 15 dias) é freqüentemente utilizado. Recentemente,
a gestrinona, um derivado sintético da 19-nortestosterona
tem sido usado para o tratamento da endometriose com resultados
favoráveis. Por outro lado, mostraram-se efetivas
dosagens variando de 1.25mg duas vezes por semana a 2.5
mg três vezes por semana. Os efeitos colaterais de
todos os regimes que levam a uma pseudogravidez são
freqüentemente problemáticos e incluem a retenção
de água, ganho de peso, pele oleosa e menos freqüentemente
hirsutismo. Em cerca de 40% das pacientes podem ocorrer
náuseas, mas usualmente melhoram em poucos dias.
O sangramento vaginal de escape foi relatado em 25% das
pacientes que usam terapia com progestágenos, sendo
uma correção indicada a adição
de etinil-estradiol na dose de 20-30 g/dia. O objetivo do
regime de pseudogravidez é induzir um endométrio
adinâmico sem mudanças cíclicas e sangramento.
Entretanto, estes agentes podem estimular um crescimento
endometrial, ocorrendo um aumento da dor, nas primeiras
2 ou 3 semanas de tratamento. Esta forma de terapia hormonal
é mais barata do que outras formas de tratamento
clínico, mas as complicações do uso
contínuo de contraceptivos orais combinados (tromboembolismo,
etc) devem ser consideradas antes da seleção
desta terapia para o tratamento da endometriose. O uso de
agentes progestacionais isoladamente reduz os riscos do
tromboembolismo. Entretanto, o efeito destes na supressão
da função hipotalâmica e ovariana são
menos eficazes do que na terapia associada. O uso do acetato
de medroxiprogesterona pode ser útil em mulheres
mais idosas não interessadas em engravidar e naquelas
que a cirurgia está contraindicada. Entretanto, devido
a amenorréia prolongada que pode ocorrer após
o tratamento, ela não é recomendada em mulheres
que desejam engravidar.
Indução de uma pseudomenopausa com hiperandrogenismo
A pseudomenopausa com hiperandrogenismo é obtida
através do danazol que é um derivado da 17-etiniltestosterona.
A farmacologia do danazol é melhor compreendida pelo
exame de sua interação com duas classes de
proteínas : receptores de hormônios esteróides
e enzimas da esteroidogênese. Os hormônios esteróides
produzem seus efeitos biológicos pela ligação
com receptores intranucleares. Esta interação
do esteróide com o receptor pode resultar em estimulação
(ação agonista) ou inibição
(ação antagonista) do efeito biológico
ou produzir uma resposta mista. O danazol liga-se aos receptores
androgênicos. além disso é um agonista
androgênico. Isto não é de se surpreender
já que ele é um derivado da testosterona.
Por outro lado, o danazol também liga-se a receptores
de progesterona, produzindo um efeito misto, agonista e
antagonista. Todavia, não possui efeitos estrogênicos,
já que não se liga aos receptores específicos
de estrógenos. O danazol também liga-se às
proteínas transportadoras dos hormônios sexuais
(SHBG), resultando num marcado aumento da testosterona livre.
O efeito androgênico pode ser então atribuído
tanto pelas suas propriedades inerentes, como pela habilidade
de aumentar a testosterona livre.
O danazol inibe múltiplas enzimas da esteroidogênese,
incluindo a 17-alfa hidroxilase, 17-20 desmolase e a 3 beta-hidroxidesidrogenase.
Nas mulheres, estes efeitos inibem a produção
ovariana de estrógenos. Em resumo, o danazol é
eficaz no tratamento da endometriose por produzir um efeito
androgênico, o qual resulta na atrofia dos implantes
endometrióticos.
O danazol pode participar do tratamento da endometriose
com outras ações : inibição
do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) por
ação direta na hipófise ou por um efeito
na resposta imunológica pela supressão de
autoanticorpos.
O tratamento deve se iniciar no primeiro dia de um fluxo
menstrual normal. Se o tratamento inicia-se posteriormente,
a supressão ovariana pode ser incompleta, resultando
em sangramento anormal ou escape da ovulação,
com a possibilidade de gravidez e efeitos teratogênicos
sobre o concepto.
O danazol na dosagem de 200 mg/dia produz melhora da sintomatologia
na maioria das pacientes com endometriose. Contudo, doses
de 400 mg/dia são requeridas para se induzir a amenorréia.
A parada das menstruações e a concentração
plasmática do estradiol são bons parâmetros
para se monitorizar o tratamento (Barbieri, 1982).
Os efeitos colaterais principais encontrados com a terapia
com o danazol são o ganho de peso, edema, diminuição
do tamanho das mamas, acne, pele oleosa, hirsutismo, alteração
no timbre da voz, cefaléia, ondas de calor, mudanças
no libido e caimbras. Geralmente, 75% das pacientes apresentarão
um, ou mais efeitos colaterais, com o uso do danazol.
O danazol é metabolizado pela via hepática,
tendo sido relatado que poderia provocar um aumento das
transaminases, sendo sua administração contra-indicada
em pacientes com disfunção hepática.
Indução de pseudomenopausa com hipoestrogenismo
A indução de pseudomenopausa com hipoestrogenismo
é obtida com a utilização de análogos
do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH-a).
O GnRH é um decapeptídeo hipotalâmico
que controla a secreção hipofisária
do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio
folículo estimulante (FSH). Na fase folicular do
ciclo menstrual, o GnRH é secretado pelo hipotálamo
de maneira pulsátil na freqüência de 1
pulso por hora. A resposta hipofisária do GnRH depende
em grande parte da frequência dos pulsos. Este hormônio
possui uma meia-vida curta devido a rápida degradação
do decapeptídeo pelas endopeptidases. Através
de alterações químicas dos aminoácidos
nas posições 6 e 10, derivados sintéticos
do GnRH podem ser produzidos, com duas interessantes propriedades
: alta afinidade aos receptores hipofisários de GnRH,
e uma meia-vida longa devido a sua resistência ao
processo de degradação pelas peptidases. Inicialmente,
muitos investigadores acreditavam que os derivados sintéticos
do GnRH poderiam ser superagonistas e potentes estimuladores
da fertilidade. Entretanto, os GnRH-a provaram ser um potente
inibidor da função gonadal. Numa primeira
fase, sua administração causa um transitório
aumento na produção de LH e FSH pela hipófise
(flare-up), seguido de um dramático e sustentado
decréscimo na produção do LH e FSH.
O decréscimo nos níveis de LH e FSH resulta
numa parada da atividade gonadal, e as concentrações
circulantes de estradiol decrescem para níveis iguais
aos observados na menopausa. Em nível molecular,
diversos GnRH-a (leuprolide, nafarelin, buserelin, goserelin,
triptorelin) estão disponíveis para o uso
clínico. Não há evidências de
que algum GnRH-a seja superior aos outros. Estes agentes
podem ser administrados por injeções intramuscular
de depósito mensal, ou em doses diárias, pela
via subcutânea ou "spray" nasal. O efeito
farmacológico dos GnRH-a na terapia da endometriose
baseia-se no declínio dos níveis de estradiol
acarretando uma atrofia dos implantes endometrióticos.
Grande parte dos efeitos colaterais desta medicação
é decorrente deste hipoestrogenismo : ondas de calor,
perda óssea, atrofia dos tecidos genitais e diminuição
da libido. Durante seis meses de terapia, a perda óssea
é em torno de 1%. Entretanto, exceto em condições
especiais, o uso de agonistas por um período superior
a um ano deve ser evitado. Atualmente, alguns grupos procuram
adicionar progestágenos (acetato de medroxiprogesterona
: 10 a 20 mg por dia, ou norethindrone 0.35 a 3.5 mg por
dia) durante o tratamento com GnRH-a com a finalidade de
diminuir os efeitos colaterais provenientes do hipoestrogenismo,
e diminuir o processo de perda óssea (Lemay e cols.,
1994). Em 1996, Mäkäräinen e cols. trataram
com GnRH-a (goserelin) 38 pacientes com diagnóstico
comprovado de endometriose por laparoscopia. O estudo foi
duplo-cego e randomizado, administrando-se acetato de medroxiprogesterona
(100 mg por dia) para 19 pacientes e placebo para as restantes.
Os efeitos hipoestrogênicos e de reabsorção
óssea derivados do uso de GnRH-a foram reduzidos
pelo emprego da medroxiprogesterona. Da mesma forma, Lindsay
e cols. (1996) empregaram a tibolona na dose de 2.5 mg associado
com GnRH-a no tratamento da endometriose. Os sintomas vasomotores
e a redução da perda óssea foram reduzidos
com essa estratégia
Terapia hormonal da endometriose e perda óssea
Dochi e cols. (1994) realizaram um estudo com grupo-controle,
com a finalidade de esclarecer a hipótese de que
as pacientes com endometriose poderiam apresentar uma densidade
óssea baixa (Comite e cols., 1989), e conseqüentemente,
serem de risco para desenvolver osteoporose na menopausa.
Os dados obtidos mostraram que a densidade óssea
da coluna lombar (L2-L4), do femur proximal, e corporal
total não foi diferente do grupo-controle. Os resultados
não confirmam a hipótese de que as mulheres
com endometriose possuem densidade óssea baixa.
Etiopatogenia da infertilidade pela endometriose
Não é difícil concluir que nos casos
mais graves, em que observam-se importantes alterações
da anatomia pélvica, exista uma clara associação
da endometriose com infertilidade. Nestes casos, a fibrose,
aderências, grandes destruições ovarianas
nos dão uma explicação com base mecânica.
Os graus mais leves da endometriose (R-AFS : escores 15)
também poderiam estar relacionados com infertilidade,
principalmente quando não se encontra outro fator
causal. Vários autores sugerem esta relação,
baseando-se no fato de ser a endometriose relativamente
freqüente em mulheres inférteis (20%-40%). A
exata explicação da associação
se realmente existe, permanece ainda desconhecida, não
podendo ser entendida no ambiente puramente físico.
A seguir estão listadas algumas das tentativas de
explicar a relação entre infertilidade e endometriose,
principalmente nos estágios mínimo e leve
(Mahmood e Templeton, 1990).
Alterações da função ovariana
a. Anormalidades da fase folicular - existem relatos sobre
alterações na primeira fase do ciclo menstrual
em mulheres com endometriose : diminuição
urinária de estriol e pico de LH anormal.b. Síndrome
de luteinização do folículo não
roto (LUF) - A análise ultra-sonográfica detectou
LUF nas pacientes com diagnóstico de endometriose
entre 4 a 34% dos casos. A síndrome do folículo
não roto e luteinizado, foi proposta como um fator
facilitador para o desenvolvimento da endometriose (Koninckx
e cols., 1980), uma vez que a concentração
de progesterona no fluido peritoneal era muito inferior
a obtida nas mulhertes ovulatórias. Acredita-se que
a presença de concentrações altas de
progesterona no fluido normal poderia dificultar a implantação,
a sobrevida e a proliferação das células
endometriais regurgitadas da cavidade uterina.c. Fase lútea
deficiente - A deficiência do corpo lúteo poderia
ser um dos mecanismos pelo qual a endometriose leva à
infertilidade. A incidência dessa associação
seria ao redor de 44%. Recentemente, vários estudos
reafirmam esta correlação, utilizando-se um
ou mais dos critérios diagnósticos para a
deficiência de fase lútea : curva de temperatura
basal, duração da fase lútea, dosagens
de progesterona e biópsia de endométrio. Entretanto,
outros trabalhos observaram produção normal
de progesterona pela corpo lúteo. Dessa forma, questiona-se
a deficiência de corpo lúteo como um caminho
importante pelo qual a endometriose induz a infertilidade.d.
Anovulação - em média 10% das mulheres
com infertilidade e endometriose possuem ciclos anovulatórios.
A exata explicação para essa associação
permanece desconhecida, mas as prostaglandinas e outras
substâncias do tecido endometrial, têm efeito
sobre a função ovariana e poderiam causar
anovulação.
Hiperprolactinemia
A hiperprolactinemia foi associada com formas mais brandas
de endometriose. Entretanto, este fato nem sempre é confirmado
Ambiente peritoneal :
a. O conteúdo de prostaglandinas no líquido
peritoneal poderia intervir com a ovulação,
alterar a mobilidade tubária agindo na musculatura
lisa e prejudicando o transporte de gametas e mesmo de embriões,
ou até mesmo alterar a função do corpo
lúteo. Esta elevação também
acarretaria efeito nocivo sobre o embrião em seus
estágios iniciais.b. Atividade dos macrófagos
- Alguns estudos mostraram elevação do conteúdo
total de macrófagos no líquido peritoneal
em pacientes com endometriose. Este aumento do número
de macrófagos no líquido peritoneal estaria
relacionado com um aumento na fagocitose dos espermatozóides,
prejudicando a sobrevida, a motilidade, e o transporte dos
espermatozóides, além de alterar a captação
dos oócitos pelas fímbrias, a fertilização
e a sobrevivência de embriões em estágios
finais (Soldat e cols., 1989).
Fenômeno auto imune :
Os trabalhos que procuram evidenciar o componente auto-imunitário
da endometriose especula a possibilidade deste mecanismo
também atuar sobre o processo de fertilização
e implantação. Porém, este ponto permanece
no campo teórico.
Tratamento da infertilidade em pacientes com endometriose
pelas técnicas de reprodução assistida
Atualmente, acredita-se que a endometriose nos estágios
mínimo e leve, não é causa de infertilidade,
já que sua erradicação deveria elevar
a freqüência de gravidez para níveis normais.
Entretanto, os dados da literatura não comprovaram
esta hipótese, pois os diversos tipos de tratamento
da endometriose não modificaram significativamente
a freqüência de gestação em relação
ao controle. Koninckx (1994) acredita que não se
deve considerar a endometriose mínima ou leve como
uma doença. Habitualmente, ocorrem divergências
quanto a indicação das técnicas de
reprodução assistida, na situação
em que a presença de endometriose não esteja
causando distorções nas trompas. Nesse caso,
alguns preferem a estimulação ovariana seguida
de inseminação artificial com o esperma do
marido (Kim e cols., 1996). Para outros, a técnica
de transferência intratubária de gametas seria
a melhor alternativa terapêutica, particularmente
nas pacientes com estádios mais leves de endometriose.
Em geral, nas pacientes com endometriose mínima e
leve, os resultados com o emprego da técnica de FIV
são semelhantes aos observados nas pacientes sem
endometriose (Chillik e cols., 1985; Matson e Yovich, 1986).
Naquelas pacientes com endometriose moderada e severa a
aplicação da técnica de FIV pode apresentar
resultados ruins (Chillik e cols., 1985; Matson e Yovich,
1986). Por outro lado, segundo alguns autores os resultados
com FIV são semelhantes nos diferentes estágios
de evolução da doença (Inoue e cols.,
1992; Curtis e cols., 1993). Da mesma forma, Geber e cols.
(1995) não observaram diferenças na frequência
de gestação e aborto após FIV entre
as pacientes com endometriose em seus diferentes estádios.
Além disso, a incidência de aborto foi de apenas
3.9% na população estudada. Olivennes e cols.
(1995) não observaram qualquer diferença quanto
ao prognóstico de gestação por FIV
entre as pacientes em diferentes estádios da endometriose,
e aquelas controle, com lesões tubárias de
causa mecânica. Entretanto, Simon e cols (1994) relataram
que em todos os estádios da endometriose, a aplicação
da técnica de FIV apresentou performance inferior
(redução significativa das taxas de gestação
e implantação) quando comparada com os casos
de infertilidade tubária de outra causa. Da mesma
forma, quando analisaram os dados do programa de doação
de oócitos, verificaram que as pacientes que receberam
óvulos de doadoras com endometriose ovariana mostraram
uma taxa baixa de implantação embrionária
quando comparadas com controles sem patologia ovariana.
Wardle e cols (1986) referiram que um bloqueio prévio
com danazol ou gestrinona (6 a 9 meses) provocaria com a
aplicação subseqüente da técnica
de FIV, um aumento da taxa de fertilização
e implantação embrionária. Os resultados
do tratamento da endometriose com o emprego da técnica
de FIV no Centro de Reprodução Humana da Fundação
da Maternidade Sinhá Junqueira são semelhantes
aos obtidos em outras séries onde a indicação
de FIV não tenha sido endometriose (Tabela 11.1).
Tabela 11.1 - Resultados do tratamento de pacientes
com endometriose pela técnica de fertilização
"in vitro"
Número de ciclos 70
Idade 31.6+/-3.8
Duração da infertilidade 5.8+/-3.6
Número de oócitos colhidos 5.8+/-3.1
Taxa de fertilização 63+/-35%
Número médio de embriões transferidos
2.6+/-1.7
Falha total na fertilização 12%
Taxa de gestação por punção
26%
Taxa de aborto 28%
Taxa de implantação 12%
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