Imunologia
em Reprodução Assistida
Aspectos
gerais
Desde longa data, o fator imunológico como causa
de infertilidade, desperta a atenção dos pesquisadores.
Tal fato, fica evidenciado com os trabalhos de Landsteiner
(1899), Metalnikoff (1900) e Metchnikoff (1900) que demonstraram
experimentalmente a possibilidade da formação
de anticorpos contra os espermatozóides. Em geral,
os espermatozóides possuem um considerável
número de antígenos na superfície celular,
porém a maioria das mulheres não apresenta
qualquer reação imunológica aos milhares
de espermatozóides que são depositados periodicamente
no trato genital feminino durante o ato sexual. As explicações
para a ausência de resposta imunológica continuam
vagas e insatisfatórias. O desenvolvimento dos métodos
de produção de anticorpos monoclonais vem
proporcionando uma visão mais real do mapeamento
antigênico da superfície dos espermatozóides
(Mettler e cols., 1984). Dessa forma, é muito provável
que, com o decorrer do tempo seja possível caracterizar
com precisão qual o grupo de antígenos que
realmente está envolvido na reação
imunológica. Acredita-se que a natureza da resposta
imunológica é um processo complexo com quatro
aspectos fundamentais : especificidade, memória,
amplificação e tolerância. A especificidade
é caracterizada pelo fato dos anticorpos diferenciarem
entre as formas isômeras dos antígenos. A memória
é adquirida após o primeiro contacto com o
fator antigênico, tornando o mecânismo imunológico
capaz de desencadear rápidas respostas, mesmo com
reduzido tempo de exposição ao fator antigênico.
A amplificação da resposta, tanto quantitativa,
como qualitativamente, pode surgir com a repetição
do contacto, e a tolerância, fica limitada ao setor
imunológico. No início do desenvolvimento
do sistema imunológico, as células germinativas
primitivas da linhagem dos linfócitos multiplicam-se
e amadurecem em orgãos linfóides, independentes
do estímulo antigênico. As células T
executam tal proliferação no timo e as células
B, principalmente na medula óssea. Em seguida, ocorre
uma migração dessas células para os
orgãos linfóides secundários (nódulos
linfáticos, baço e tecido linfático
ao nível de intestino) sendo aí ativadas em
função da presença do material antigênico
(processo de memória). Concomitantemente, um complicado
sistema de interação com macrófagos
produz uma concreta avaliação dos antígenos
envolvidos no processo. Dessa forma, tem início a
síntese de anticorpos nas células plasmáticas
da região medular dos nódulos linfáticos
ou na polpa vermelha do baço. Os linfócitos
T e B respondem transformando-se em células blásticas
de maior tamanho, com citoplasma basófilo e um marcado
aumento de ARN. O desenvolvimento das células B para
as chamadas células plasmáticas é acompanhado
por um importante crescimento do sistema retículo
endotelial, fato que torna esse tipo de célula altamente
secretor e com capacidade de produzir até 2000 moléculas
de anticorpos por hora. Assim sendo, originam-se as respostas
humorais eferentes e específicas do sistema imunológico
com a produção de imunoglobulinas (IgG, IgM,
IgA, IgD e IgE) pelas células B e plasmáticas,
com a liberação de linfocinas pelas células
T (London e cols., 1984).
Resposta imunológica humoral
As imunoglobulinas são proteínas que possuem
propriedades diferentes mas todas em comum apresentam uma
atividade como anticorpo. Em linhas gerais, há cinco
classes conhecidas de imunoglobulinas assim denominadas
: IgG, IgM, IgA, IgD e IgE. Por outro lado, quando separadas
por eletroforese, localizam-se nas frações
proteicas do soro alfa, beta e gama. As imunoglobulinas
mostram uma estrutura molecular similar sendo constituidas
por duas cadeias de polipeptídeos. Uma cadeia de
peptídeos pequena com peso molecular de 25000 está
presente em todas as imunoglobulinas, entretanto, uma cadeia
maior com peso molecular entre 50000 e 77000 é distinta
para cada tipo de imunoglobulina. Dessa modo, as variações
peptídicas nas cadeias moleculares das imunoglobulinas
determinam o aparecimento das chamadas subclasses. A imunoglobulina
IgG apresenta 4 subclasses : Ig1 , Ig2 , Ig3 e Ig4 que se
encontram no soro em concentrações diferentes,
exercem propriedades biológicas e metabólicas
diversas e produzem respostas individualizadas para seus
distintos antígenos. A molécula da IgG divide-se
em 3 partes, sendo duas delas denominadas Fab ou fragmentos
para captação de antígenos, e a terceira
é conhecida como Fc ou fragmento cristalino. Os fragmentos
Fab explicariam a chamada divalência das moléculas
de IgG e no fragmento Fc estariam localizados os controles
de ligação com o sistema complemento (C1q),
captação de macrófagos e sistema de
transporte através das membranas celulares. A imunoglobulina
IgA tem duas subclasses : IgA1 e IgA2. A imunoglobulina
IgM não possui subclasses. A IgG é quantitativamente
a mais importante imunoglobulina do soro, sendo sua presença
observada mesmo após longo intervalo do contacto
com o fator antigênico. Geralmente, a resposta aos
antígenos é policlonal para as quatro subclasses
de IgG, mas, em certas ocasiões, uma estimulação
pode acontecer para apenas uma das subclasses. As imunoglobulinas
da classe IgG são potentes estimulantes da fagocitose
por ação direta ou indireta nos macrófagos
e pela ativação do fragmento C3b do sistema
complemento. Os níveis de IgA correspondem a 20%
do total das imunoglobulinas presentes no soro. A IgA é
a principal imunoglobulina das secreções exógenas
(colostro, leite, saliva, trato gastrointestinal e colo
uterino) sendo produzidas pelas células plasmáticas
presentes na submucosa. Os níveis de IgM no soro
são baixos, entre 7% a 10% dos níveis totais
de imunoglobulinas, mas apesar disso participam da primeira
resposta imunológica para o antígeno, sendo
potentes estimulantes do sistema complemento e do processo
de fagocitose. O sistema complemento é constituido
por proteínas de peso molecular elevado presentes
no plasma ou no fluido tecidual, que são ativadas
pelo complexo antígeno-anticorpo. Os componentes
do sistema complemento existem como precursores inativos
e quando ativados, desencadeiam uma reação
enzimática em cadeia ou cascata. A ativação
do complemento resulta na formação de peptídeos
que podem desencadear uma série de eventos biológicos,
tais como interferência no funcionamento da membrana
celular, interação com linfócitos e
com o processo de fagocitose, assim como anafilaxia e quimiotaxia.
O clássico caminho para a ativação
do sistema complemento seria através do componente
C3. Os integrantes da via C3 facilitam a degradação
do complexo antígeno-anticorpo, pois ligam-se com
facilidade às células fagocitárias
e sua interação com os linfócitos B
constitue-se numa importante via de indução
da resposta imunológica específica. As reações
imunológicas de caráter inespecífico
são representadas pela ativação do
complemento, dos macrófagos e do processo de fagocitose
em geral (London e cols., 1985).
Isoimunização na mulher
Por outro lado, o desenvolvimento de uma reação
imunológica em certas pacientes, seria desencadeado
pelo contacto dos espermatozóides com o trato genital
feminino. A principal via aferente teria início com
o processo de fagocitose, pelos macrófagos presentes
nas secreções do colo uterino com subsequente
interação imunológica do material antigênico.
Não se poderia porém excluir idêntica
ativação na região endometrial, tubária
ou no próprio líquido peritoneal. Dessa forma,
surgere-se uma resposta humoral direta (imunoglobulinas
ou complemento) ou celular indireta (ativação
dos macrófagos). O material antigênico depositado
no peritônio explicaria o aumento transitório
de anticorpos antiespermatozóides em mulheres submetidas
a inseminação intraperitoneal (Livi e cols.,
1990). Ao contrário, alguns estudos relataram ausência
de elevações de anticorpos antiespermatozóides
no caso de inseminações intra-uterinas (Horvath
e cols., 1989; Moretti-Rojas e cols., 1990). Jones (1980)
refere que também estariam participando desse processo
elementos estimulantes ou inibidores da resposta aferente,
tais como a infecção, os níveis de
prostaglandinas, e o efeito natural anticomplemento do fluido
seminal. Cunningham e cols. (1991) referem que mulheres
com doenças sexualmente transmissíveis possuem
uma incidência maior de anticorpos antiespermatozóides.
Contudo, investiga-se até hoje, o fato de que as
mulheres sensibilizadas contra os antígenos presentes
na superfície dos espermatozóides apresentariam
dificuldades em engravidar. O problema da relação,
entre reação imunológica positiva e
infertilidade, esbarra em diversas controvérsias,
que na maioria das ocasiões são geradas pela
ampla variação das técnicas usadas
na detecção de anticorpos e, principalmente,
pelos obstáculos na padronização destes
métodos. Entretanto, diversos trabalhos em modelos
animais sugerem que anticorpos antiespermatozóides
podem dificultar o processo de fertilização
(Russo e cols., 1974; Yanagimachi e cols., 1981; O'Rand
e cols., 1984). Ao mesmo tempo, vários autores referiram
que pacientes com altos níveis de anticorpos antiespermatozóides
no soro, ou nos espermatozóides, tiveram taxa de
fertilização baixa nos programas de fertilização
"in vitro" (FIV) (Clarke e cols., 1985a; Clarke
e cols., 1985b). Por outro lado, Hershlag e cols. (1994)
mostraram que pacientes com taxas elevadas (50% de captação
de IgG, IgA e IgM) de anticorpos antiespermatozóides
no soro tiveram similares taxas de fertilização
do que aquelas sem anticorpos num programa de FIV. Além
disso, observou-se que a presença de anticorpos antiespermatozóides
dificultaria a reação acrossomica espontânea
após a capacitação "in vitro"
(Tsukui e cols., 1988). Assim sendo, não é
estranho deparar com uma volumosa literatura mas que, quase
sempre, é contraditória.
Auto-imunização no homem
No homem os espermatozóides são isolados do
sistema imunológico de reconhecimento antigênico
por uma barreira testículo-sanguínea altamente
efetiva. Em 1959, Rümke e Hellinga mostraram uma forte
correlação entre oclusão dos ductos
eferentes do testículo e a presença de aglutinação
espermática. A auto-imunidade para os espermatozóides
ocorre numa pequena proporção de indivíduos,
especialmente nos casos de lesões obstrutivas, inflamatórias,
ou traumáticas do trato genital masculino (Dondero
e cols., 1984; Zanchetta e cols., 1984). A presença
de anticorpos antiespermatozóides ocorre no soro
de 50% dos homens vasectomizados. Por outro lado, existem
evidências de que homens com fenótipos A28
e Bw22 para antígenos leucocitários humanos
(HLA) são mais propensos a desenvolver anticorpos
antiespermatozóides após vasectomia (Law e
cols. 1979). Identificou-se também um aumento da
presença de anticorpos antiespermatozóides
no soro de pacientes com múltiplas biópsias
testiculares (Hjort e cols., 1974). Além disso, existem
dados comprovando um aumento da incidência de anticorpos
antiespermatozóides em homens homosexuais (Witkin
e cols., 1983; Wolff e cols., 1985). Em geral, observa-se
no homem uma melhor correlação entre a existência
de anticorpos contra os espermatozóides no soro,
e a presença de infertilidade (Wilson, 1954; Rumke,
1954). Entretanto, ainda há falta de informações
sobre o verdadeiro potencial de secreção do
sistema imunológico local. A identificação
de IgM no fluido seminal é duvidosa, e os níveis
de IgG no sêmen são apenas de 1% dos observados
no soro, e somente os valores de IgA poderiam explicar certa
atividade aglutinante dos espermatozóides em homens
inférteis. Os anticorpos imobilizantes dos espermatozóides
são complemento dependentes e, pela existência
de fatores anticomplemento no fluido seminal, raramente
provocariam qualquer efeito direto sobre os espermatozóides.
Não é incomum a observação de
anticorpos no esperma, porém com ausência de
anticorpos circulantes, isto é comum com a imunoglobulina
IgA.
Diagnóstico da presença de anticorpos antiespermatozóides
Habitualmente, a detecção da presença
de uma reação imunológica no casal
infértil pode ser realizada no esperma, muco cervical,
soro, fluido folicular e peritoneal. A presença de
anticorpos antiespermatozóides no Centro de Reprodução
Humana da Fundação Maternidade Sinhá
Junqueira é avaliada pelos métodos de aglutinação,
imobilização, microimunoesferas e o teste
de MAR. Em geral, a presença de anticorpos antiespermatozóides
no casal fértil é inferior a 2% (analisando-se
o muco cervical, soro e esperma), entretanto, no casal infértil
sua detecção varia de 5% a 25% (Marshburn
e Kutteh, 1994). Na Tabela 6.1 estão descritas as
principais indicações para a pesquisa de anticorpos
antiespermatozóides.
Tabela 6.1 - Indicações para pesquisa de anticorpos
antiespermatozóides
Homem Mulher
Aglutinação dos espermatozóides no
ejaculado Teste pós-coito anormal
História de biópsia ou trauma testicular Infertilidade
inexplicada
Lesões obstrutivas do trato genital História
de infecções do trato genital
História de reversão de vasectomia genital
Relação anal ou oral
História de infecção do trato genital
Relação anal
Método de aglutinação (Franklin-Dukes
modificado)
Em geral, há uma ampla discussão sobre o significado
do achado de aglutininas contra os espermatozóides,
sendo que alguns autores impõem certas restrições
aos testes de aglutinação sugerindo cuidado
nas decisões baseadas nestas técnicas (Jones,
1980). Um dos fatos citados seria a aglutinação
inespecífica dos espermatozóides quando na
presença de bactérias, fungos, esteróides
(progesterona, testosterona) ou agentes químicos.
A reação imunológica de aglutinação
pode ser avaliada pelo método da Franklin-Dukes modificado.
Dessa forma, o esperma liquefeito de um doador num volume
de 0.5ml é colocado em um tubo de Falcon, adicionando-se
um volume de soro fisiológico suficiente para ajustar
a concentração dos espermatozóides
em 50 x 106 por ml. Em seguida, um volume de 0.05 ml desta
solução é incubado na temperatura de
37º C por 2 horas com 0.5 ml de soro não inativado
da paciente. Usa-se como controle igual volume da solução
de sêmen incubada com soro fisiológico nas
mesmas condições laboratoriais. Finalmente,
uma gota da mistura é colocada entre lâmina
e lamínula, sendo examinada em um microscópio
com aumento de 400 vezes. Um total de no mínimo 100
espermatozóides será avaliado para a determinação
da porcentagem de aglutinação (Figura 6.1).
O teste de aglutinação deverá ser considerado
positivo quando mais que 10% dos espermatozóides
apresentarem aglutinação (cabeça-cabeça,
cauda-cauda, etc) em relação ao controle.
Método de imobilização (Isojima modificado)
O método de imobilização dos espermatozóides
é simples e com reprodutividade aceitável.
A reação é dependente do complemento
que é ativado durante o processo de interação
das moléculas de anticorpos com os antígenos
da superfície dos espermatozóides. A reação
imunológica de imobilização poderá
ser avaliada pelo método de Isojima modificado. Assim
sendo, o sêmen liquefeito do doador num volume de
0.5 ml é colocado num tubo de Falcon, adiciona-se
um volume de soro fisiológico necessário para
ajustar a concentração dos espermatozóides
em 50 x 106 por ml. Em seguida, um volume de 0.05 ml dessa
solução é incubado na temperatura ambiente
por 2 horas com 0.5 ml de soro não inativado da paciente.
Usa-se no controle igual volume da solução
de sêmen incubada com soro fisiológico nas
mesmas condições de laboratório. Finalmente,
uma gota da mistura é disposta entre lâmina
e lamínula, sendo examinada em microscópio
num aumento de 400 vezes. Um total de no mínimo 100
espermatozóides será avaliado para a determinação
da porcentagem de imóveis. O teste de imobilização
será considerado positivo quando mais que 50% dos
espermatozóides foram imóveis em relação
ao controle.
Método das microimunoesferas
Os tradicionais métodos de avaliação
do fator imunológico (aglutinação,
imobilização) informam apenas a existência
ou não, de anticorpos no compartimento estudado,
porém não há identificação
da classe de imunoglobulina e da região dos espermatozóides
onde terá lugar a reação imunológica.
Bronson e cols. (1981) introduziram o método das
microimunoesferas, que permite não só uma
avaliação da classe de imunoglobulina envolvida
na reação imunológica, assim como do
sítio espermático atingido na reação.
Esse método usa microimunoesferas de poliacrilamida
revestidas com antiglobulinas humanas IgG, IgM e IgA para
detectar anticorpos presentes na superfície dos espermatozóides.
Tal ensaio independe da presença de complemento,
pois o aquecimento do soro é rotina obrigatória
na execução do método. Em vista deste
fato, alterações da motilidade ou qualquer
lesão da membrana celular dos espermatozóides
estariam na dependência dos procedimentos de lavagem,
centrifugação ou incubação,
muito mais do que de uma ação dos integrantes
do sistema complemento. Do ponto de vista prático,
o reconhecimento do complexo antígeno-anticorpo informa
para o clínico a possibilidade da existência
de anticorpos contra os espermatozóides, entretanto,
deve-se deixar claro que as informações obtidas
"in vitro" possuem limitações próprias
dos experimentos biológicos executados nessas condições
e que seus resultados devem ser avaliados com sagacidade.
Além disso, não se deve esquecer que os espermatozóides
percorrem um longo caminho antes de entrarem em contacto
com os oócitos e, nesse trajeto, diversos fatores,
que estão presentes no fluido seminal, nas secreções
cervicais, uterinas, tubárias e no fluido folicular
ovariano, teriam condições de facilitar, ou
impedir, o desenvolvimento de uma reação imunológica
contra os espermatozóides.
O método das microimunoesferas pode ser direto (determinação
de anticorpos contra os espermatozóides no esperma)
ou indireto (determinação de anticorpos contra
os espermatozóide em qualquer fluido biológico).
Método direto
O ensaio direto é realizado após a coleta
de sêmen com abstinência sexual de 48 horas.
Em seguida, após a liquefação do sêmen
determina-se a concentração e motilidade da
amostra. Os espermatozóides estudados devem ser separados
do fluido seminal através de um dos métodos
de capacitação espermática ("swim-up",
migração ascendente, etc) usando-se um meio
de cultura (Menezo B2, GPM, IVF- 50, etc). Após a
retirada do sobrenadante ajusta-se a concentração
para 20 x 106 de espermatozóides móveis por
ml. As microimunoesferas estão estocadas em forma
liofilizada (frascos com 50 mg) e devem ser reconstituidas
com meio de cultura (5 ml) para a obtenção
de uma solução final com concentração
de 10 mg por ml. As soluções assim constituidas
são conservadas no refrigerador (4º C) até
o momento do uso quando devem ser lavadas com meio de cultura.
Dessa forma, 0.2 ml das diferentes soluções
de microimunoesferas (IgG, IgA, IgM) são adicionadas
em tubos de Corning completando-se um volume total de 10
ml com o meio. Em seguida, centrifuga-se 1x por 800 g durante
5 minutos. O sedimento final formado é ressuspenso
com 0.2 ml do meio de cultura. Finalmente, um volume de
0.01 ml da suspensão de espermatozóides é
adicionado para cada 0.1 ml das diferentes soluções
de microimunoesferas (IgG, IgM e IgA). Após um período
de incubação de 15 min na temperatura de 37º
C cerca de 10u l das diversas soluções são
colocados na câmara de Makler para contagem. A determinação
da porcentagem dos espermatozóides ligados (captação
total) nas microimunoesferas (IgG, IgA e IgM) é realizada
segundo a fórmula:
número de espermatozóides ligados x 100
% ligação = ________________________________
número de espermatozóides móveis contados
A leitura final dos resultados do método das microimunoesferas
consta da determinação da porcentagem de captação
específica dos espermatozóides nos 3 principais
sítios de captação : cabeça,
cauda e corpo inteiro (Figura 6.2).
Método indireto
O ensaio indireto avalia a presença de anticorpos
antiespermatozóides em fluidos biológicos
(soro, muco cervical, fluido seminal, tubário, folicular,
etc) usando-se como marcador da reação os
espermatozóides de doadores que submetidos ao método
direto das microimunoesferas não revelaram a presença
de anticorpos antiespermatozóides.
O preparo do esperma é idêntico ao método
direto exceto que a concentração final ajustada
será de 50 x 106 espermatozóides móveis
por ml. O preparo das soluções de microimunoesferas
é idêntica ao do ensaio direto.
Habitualmente, emprega-se o soro sanguíneo como sítio
de avaliação da presença de anticorpos
antiespermatozóides. As amostras de sangue dos pacientes
são obtidas da circulação periférica
por punção venosa do antebraço e sem
o uso de anticoagulantes. Em seguida, são deixadas
na temperatura ambiente por cerca de 30 a 45 minutos, tempo
habitualmente suficiente para a retração do
coágulo. A remoção do soro sanguíneo
foi completada após a centrifugação
da amostra em 800 g por 15 minutos. O material pode ser
conservado na temperatura de - 20º C até o momento
do ensaio.
Por ocasião do ensaio, as amostras são submetida
ao aquecimento na temperatura de 56º C, pelo período
de 60 minutos, com a finalidade de inativar o sistema do
complemento.
Com a finalidade de propiciar as condições
ideais para o desencadeamento da reação imunológica
"in vitro", as amostras são incubadas na
temperatura de 37º C pelo período de 30 minutos.
O soro sanguíneo é incubado num volume de
0.1 ml + 0.4 ml de meio de cultura + 0.1 ml da solução
ajustada de espermatozóides. Após a incubação,
centrifuga-se a solução em 800 g por 5 minutos.
O sobrenadante é desprezado e dilui-se o sedimento
com 1 ml de meio de cultura. Nova centrifugação
em idênticas condições e o sedimento
formado é ressuspenso com 0.1 ml de meio de cultura.
Em seguida, adiciona-se 0.02 ml da suspensão de espermatozóides
anteriormente preparada para cada volume de 0.1 ml das soluções
de microimunoesferas (IgG, IgA, IgM). Novamente, incuba-se
na temperatura ambiente por 15 minutos e coloca-se 10ul
de cada uma das soluções finais na câmara
de contagem de Makler (Figura 6.3 e 6.4). A leitura será
idêntica à realizada no ensaio direto. Um problema
de difícil solução nos métodos
que detectam a existência de anticorpos antiespermatozoides
é a definicão do valor normal ou anormal.
Bronson e cols. (1982) citam como níveis normais
de captação de imunoglobulinas no soro pelo
método de microimunoesferas, aqueles abaixo de 13%.
Shulman e cols. (1985) adotam como critério de captação
normal no soro, valores iguais ou inferiores a 10%, porém
apenas contam os espermatozóides com duas ou mais
microesferas. Clarke e cols. (1984), analisando a presença
de anticorpos contra os espermatozóides no muco cervical,
através do método das microimunoesferas, definem
nesse compartimento como captação anormal
(positiva) aquela com níveis superiores a 10%. Enfim,
apesar das tentativas de definição da faixa
de normalidade, esses limites são vagos e podem não
só depender do compartimento no qual o ensaio foi
executado (esperma, muco cervical, soro, etc), como também
do tipo de imunoglobulina detectada.
Apesar destas restrições o método de
microimunoesferas é um ensaio seguro na detecção
da presença das imunoglobulinas IgG, IgM, IgA antiespermatozóides
no soro de pacientes inférteis. Franco Jr. e cols.
(1989) demonstraram que o método das microimunoesferas
indireto possui uma reprodutibilidade intra-ensaio correta,
porém existe uma variabilidade interensaio não
desprezível. Tal fato, pode ser justificado pelas
variações das amostras de sêmen dos
doadores (vetor da reação) mesmo quando testadas
com um mesmo soro com anticorpos antiespermatozóides.
Franco Jr. e cols. (1987a) observaram uma pobre correlação
(rk = 0.21) entre os resultados do método das microimunoesferas
e o teste de aglutinação. Entretanto, uma
boa correlação (rk = 0.73) foi encontrada
entre o método das microimunoesferas e o teste de
imobilização.
Além disso, num grupo de casais inférteis
que conseguiram engravidar, os valores dos testes prévios
de avaliação do fator imunológico revelaram
que o ensaio de aglutinação foi positivo em
64.2% dos casos, o de imobilização foi apenas
positivo em 14.28%. O método das microimunoesferas
foi negativo em todos os casos (Franco Jr. e cols., 1987b).
Esses dados motivaram nosso laboratório a realizar
como rotina inicial do fator imunológico em todas
as pacientes o ensaio de imobilização (Isojima
modificado) e o de aglutinação (Franklin-Dukes
modificado).
No caso de reação de imobilização
e/ou aglutinação positiva executa-se o método
de microimunoesferas que será o teste laboratorial
definitivo para a definição da presença
ou não de anticorpos antiespermatozóides.
O método de MAR (reação de mistura
com antiglobulina)
O teste de MAR detecta anticorpos antiespermatozóides
do tipo IgG no sêmen (teste direto) ou no soro plasma
seminal e muco cervical (teste indireto).
No teste direto, realiza-se uma mistura do sêmen não
tratado com partículas de látex revestidas
com IgG humana, adicionando-se posteriormente um anti-soro
contra IgG humana. A formação de aglutinação
entre as partículas e espermatozóides móveis
indica a presença de anticorpos antiespermatozóides
do tipo IgG no esperma (Figura 6.5).
No teste indireto, os espermatozóides de um doador
(teste direto negativo) são incubados com soro inativado
da paciente. Caso ocorra a presença de anticorpos
antiespermatozóides no soro, estes irão sensibilizar
os espermatozóides do doador, que então serão
identificados com a aplicação do teste direto
(Hinting e cols., 1988).
Tratamento do fator imunológico
O tratamento do fator imunológico continua sendo
um assunto controvertido (Franco Jr., 1985). De uma forma
geral, existem inúmeras dificuldades em estabelecer
uma clara correlação entre a presença
de anticorpos antiespermatozóides e infertilidade.
Jones (1980) relata num amplo estudo, que o fator imunológico
teria maior significado clínico no grupo de pacientes
com infertilidade sem causa aparente, e com duração
igual ou superior a 3 anos.
O condom foi indicado no passado (Franklin e Dukes, 1964),
entretanto estudos atuais não aconselham seu uso
devido a falta de dados claros sobre sua eficiência.
A corticoterapia também possui seus defensores, essas
medicações são administradas em doses
altas e por curtos períodos (Shulman e Shulman, 1982).
Entretanto, em estudo prospectivo e randomizado Haas e Manganiello
(1987) não observaram qualquer melhora na fertilidade
com o uso da terapia com corticóides em homens com
anticorpos antiespermatozóides circulantes. O uso
de corticóides foi abandonado pelos resultados duvidosos
e pelos importantes efeitos colaterais (Smarr e cols., 1988).
Do ponto de vista laboratorial, algumas tentativas foram
realizadas com a finalidade de remover os anticorpos antiespermatozóides
através de lavagens (Haas e cols., 1988). Entretanto,
sabe-se que a ligação das imunoglobulinas
e antígenos possuem alta afinidade, tal fato invalidou
qualquer procedimento laboratorial nesse sentido. Exposição
a um pH baixo ou uso de soluções com alta
concentração iônica com finalidade de
separar os anticorpos causa perda total da motilidade espermática.
Por outro lado, deve-se evitar a exposição
dos oócitos ao soro que possua anticorpos antiespermatozóides,
especialmente aquele usado para enriquecimento do meio de
cultura (Alexander, 1990).
A inseminação intra-uterina pode ser empregada
na correção de infertilidade associada com
a presença de anticorpos antiespermatozóides
no muco cervical, produzindo taxas de gestação
de 15% após 3 ciclos (Confino e cols., 1986).
A FIV ou a transferência de gametas para a trompa
(GIFT) são usadas na tentativa de solucionar a infertilidade
de causa imunológica. Van der Merwe e cols. (1990)
descreveram uma taxa de gestação por ciclo
de 24% com GIFT em 16 casais e o homem apresentava >
70% de captação de anticorpos para IgG e IgA.
Daitoh e cols. (1995) analisaram a performance num programa
de FIV de 18 pacientes com anticorpos imobilizantes para
os espermatozóides. A taxa de fertilização
(61%) foi inferior ao grupo controle (77%), entretanto a
taxa de implantação foi superior.
Nagy e cols. (1995) usaram a injeção intracitoplasmática
de espermatozóides (ICSI) na correção
da infertilidade masculina de causa imunológica.
Um total de 37 pacientes com mais de 80% de taxa de anticorpos
antiespermatozóides no esperma realizaram 55 ciclos
de ICSI, obtendo-se uma fertilização normal
em 75.7% dos ciclos, resultados superiores aos observados
na mesma ocasião em 1767 ciclos de ICSI em pacientes
com ausência de anticorpos antiespermatozóides
no esperma. A taxa de gestação clínica
foi de 26.4% por paciente, entretanto um número maior
de embriões de pobre qualidade foi identificado nos
pacientes com anticorpos antiespermatozóides. Lähteenmaki
e cols. (1995) trataram a infertilidade masculina pela aplicação
da técnica de ICSI em 29 pacientes inférteis
com presença de anticorpos antiespermatozóides.
Anteriormente, 22 destes pacientes apresentaram uma pobre
taxa de fertilização (6%) no programa de FIV.
O índice de fertilização dessa população
após a aplicação da ICSI foi de 79%,
semelhante ao controle (68%) (infertilidade masculina com
ausência de anticorpos antiespermatozóides).
Por outro lado, no grupo com anticorpos antiespermatozóides
observou-se que a qualidade dos embriões foi inferior
à do controle. Além disso, obteve-se um total
de 13 gestações (45%), contudo com uma taxa
de aborto de 38%. A taxa de gestação no grupo
controle foi de 30%, todavia sem nenhum aborto.
Os dados confirmaram a eficiência da ICSI como tratamento
do fator masculino de causa imunológica, no entanto,
não existem dados definitivos entre a associação
da qualidade embrionária alterada e a presença
de anticorpos antiespermatozóides.
No Centro de Reprodução Humana da Fundação
Maternidade Sinhá Junqueira o diagnóstico
definitivo do fator imunológico baseia-se no teste
das microimunoesferas e as principais técnicas de
reprodução assistida empregados como tratamento
são as seguintes : inseminação artificial
com esperma do marido, FIV e ICSI (Figura 6.6).
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